死性不改的傢伙--邊緣型人格違常再探

本文發表於人籟人文論辨月刊六月號---

你的身邊有沒有一種人，她（他）上一刻可能愛你愛到死，下一刻卻恨的想要拿刀殺死你？！你的身邊有沒有一種人，一定要成為話題主角，不管你正在談什麼？你身邊有沒有一種人好像家裡開銀行，刷卡從不手軟？！

遠從一百年前，佛洛伊德發現了一種病症，讓他的精神分析完全使不上力，無法為該種病症定名、定位，這就是「邊緣型人格違常」的濫觴。

而一百年來，「邊緣型人格違常」（下稱BPD，Borderline Personality Disorder）的治療並沒有創世紀的重大突破，甚至時至今日，依舊是絕大多數精神醫學護理人員避之唯恐不及的夢魘。

筆者走訪「社團法人台灣向日葵全人關懷協會」（下稱向日葵協會），為現今台灣治療BPD最知名的民間機構，由BPD權威「新光吳火獅紀念醫院」精神科主任周勵志醫師領軍的BPD團體治療名聞遐邇，對BPD個案的協助治療不遺餘力，同時也針對專業心理師的培訓有莫大的貢獻。

一般人對BPD均感到很陌生，但是講到這一種人格違常的特色，相信大家一點都不陌生。筆者先簡單介紹BPD個案最容易出現的一些症狀：

一、 情緒上易出現「全有」或「全無」：典型的愛也深，恨也深，瞬間轉變至為極端。例如前一次診療時，個案還覺得精神科主治醫師或心理師非常有智慧，完全了解她（他）的狀況跟心情，這次回診時不過就因為主治醫師在看她（他）之前先去上洗手間，她（他）就會立刻主觀認定主治醫師不重視她（他），進而與主治醫師吵架或是拒絕診療轉身離去。

二、人際關係上的不穩定性：通常BPD的個案在人際觀係上很難維持一段長久而良好的穩定關係。

三、症狀的多變性：BPD極易有共病性的存在，如焦慮症（Anxiety）、憂鬱症（Depression）或合併有躁鬱症（Bipolar）。共病性的存在讓專科醫師在診治上更形複雜與困難，專科醫師在BPD病患上的誤診也時有所聞。

四、易引起自殺與自傷、自殘的行為：根據統計，BPD並不是精神疾病中自殺率最高的，卻是自殺成功率最高的，而且往往都是不小心成功的悲劇。向日葵協會的社工師說，BPD的個案要常常用自殺方式來脅迫親近的人以得到她（他）想要的事物，所以她（他）們都相信割腕或燒炭之後一定會有人來救她（他）。社工師進一步表示的確會有人去救她（他）但時間是重要的變數，也許在十分鐘之內趕到就來得及，但很有可能對方一個小時之後才趕到，於是乎假戲變成真地發生無可挽回的悲劇

五、自我認同感低落：BPD的個案普遍而言均缺乏安全感，甚至在性行為上也容易呈現這種態度，正常夫妻、情侶間的性行為所引發的高潮通常會帶來幸福感，可是BPD的案例卻會產生吞噬感與恐懼感，因此她（他）們也長期呈現一種空虛與寂寞的失落情境。然而，正因為這種空虛與寂寞促使她（他）們不斷去尋找可以依靠的港灣，但是真的找到適合的對象又會出現被吞噬的恐懼，因而形成人際關係不穩定的惡性循環。

六、 衝動的行為：BPD個案的另一個重要指標症狀就是「行為上的失控」，她（他）們酷愛一切遊走在生命邊緣的行為，特別是那些超乎自己能力範圍所能控制的事物，例如刷爆信用卡、嗑藥、飆車、酗酒、網路成癮或性濫交等。

聽起來BPD有許多失控的衝動行為，也正好是一些社會問題的源頭，所以我們可以大膽假設，社會問題中的許多來源會不會是因為她（他）們有BPD，能不能進一步理解為如果要有效減少一些社會問題也應該要開始正視BPD的正確診斷與治療呢？

向日葵的社工師思索了一下說道，台灣並沒有這個面向的研究，現有的研究是證實BPD有這些失控行為的傾向，但是針對第二個問題來說，如果可以有效確診與治療BPD的話，應該是可以有效減少一些社會問題，尤其是目前統計約莫每一百人就有一人是BPD的情況下，BPD已經是一個大家必須面對與重視的問題。

訪談過程中，向日葵協會的社工師笑著問我，「有沒有覺得BPD的特徵聽起來很耳熟？」事實上，我們常會在團體中，所處的社群或人際網絡裡找到這種「黑羊」的存在，她（他）總是可以輕而易舉地破壞大家的氣氛，不論大家正在討論什麼，她（他）都可以把自己說成主角，並且無法忍受自己失去注目的焦點，個性大喜大怒總被懷疑或戲稱是躁鬱症患者。

「實際上，這六項都是標準的BPD典型。」向日葵協會的社工師說道，「一般人對於『邊緣型人格違常與躁鬱症』常產生混淆，甚至連專科醫謢人員也常有誤診狀況，因此延遲就醫的情況時有所聞。而且BPD個案的病識感較低，不相信自己會需要看精神科，卻又極易懷疑自己有病痛，所以有逛醫院的癖好，等逛完整家醫院之後，最後通常由於自殺被送醫或由神經科及家醫科轉介到精神科才診斷出有BPD。」

從學理上，躁鬱症從鬱症到躁症的轉化過程須歷時數週，而BPD的個案從鬱症到躁症的轉化過程在一日之內便可多達數次以上。聽起來兩者之間有很大的差別，為何精神專科醫師或心理師還會出現誤診的情況呢？如果連專科醫師都會誤診，那到底該怎麼辦呢？

社工師苦笑著說，有時候這種誤診其實是許多精神專科醫謢人員逃避的心態所導致，因為BPD是出了名的反覆難纏，更是醫護人員的惡夢。

BPD有著經典黑羊大起大落的情緒反應，對其家屬、情人而言充斥著雲霄飛車般的困惑，比起個案本身的痛楚，其身邊的人更是承受著莫大的壓力。BPD的個案易挑起家人朋友的罪惡感，也試圖引起醫師、心理師的關切，其中心目的是強烈地需要被關心，但同時亦會被這種親密性所吞沒。

而BPD個案以另一種角度來看也可視為極優秀的演員，反覆不定的變化，常令人摸不清她（他）們的想法。

因之，如此矛盾的特性，在治療上最容易遭遇的困境是頭三個月不容易維持良好的醫病關係。向日葵的社工師說道，有些個案來了幾次就消失，可能流竄到其他醫院，也曾有個案流浪三年後又回來就診，這意味著儘管只有來過幾次，但可能這幾次的收穫就可以讓個案撐過三年，而且他們到其他醫院遇到其他醫師、心理師也不會全然沒有幫助，重點在於她（他）們願意求診。

如果BPD是精神科醫謢人員避之唯恐不及的疾病，那麼向日葵協會又是在什麼契機之下選擇以BPD作為協會業務主軸呢？！因為感覺上是非常吃力不討好的工作。

社工師笑著說，這也是因緣際會，因為向日葵協會的創會理事長，如今的常務理事，同時也是新光吳火獅紀念醫院精神科主任周勵志醫師在2000年前後爭取到衛生署的公費，前往哈佛醫學院成為訪問學者，參與了當時全球最熱門的BPD團體治療研究。隔年返台後，在一次BPD的研討會中，一位來自北市療的精神科大老在會中「不遺餘力」地形容如果在團體治療中出現一位BPD個案，那麼這個團體治療肯定就會完蛋，與會的許多專科醫師點頭如搗蒜。

會後，帶著金庸下老頑童周伯通個性的周勵志理事長跟社工師說，如果團體治療中有一位BPD就會完蛋，那如果團體治療的十個都是BPD呢？要不要嘗試看看？

就這樣，在周勵志理事長的催生下，先對協會人員進行訓練課程，最後在年2001五月誕生了向日葵協會的第一個BPD治療團體，至今已滿八年，雖不是台灣最早的BPD治療團體，卻是存活最久，並且依然持續付出心力的BPD治療團體。

那麼在大家視為夢魘的BPD個人治療或團體治療的過程中，向日葵協會如何掌握分寸並維繫住如此高難度的團療？

社工師說一開始還是需要先用藥物穩定，團體治療與心理治療再長期介入。除此之外，向日葵協會一直都維持著高規格的分工合作，意即面對單一個案時，主治醫師不能是心理師，心理師不能是聯絡人等等，環環相扣。社工師很堅定地說著，治療BPD不是一個人就可以完成的任務，而是需要一整個小組分工合作，並且還要定時開會確認彼此從個案處獲得的訊息是否正確。

走訪至此，筆者想起多年前曾與周勵志理事長有一段對話，一直讓我覺得像老頑童的周理事長突然很認真地說，他是用整個生命來做這件事的！

這就是我對周勵志理事長和向日葵協會的印象與感動。這個社會漸漸地模糊、混亂，大多數的人只會互相譴責，但是在台灣這個國家裡面，仍然有一群人用整個人生在為這個社會以及心理衛生盡一份力。

如果，您的身邊有一隻這樣的黑羊，建議您及早帶她（他）去精神專科尋求協助，不要讓自己也陷入罪惡感及痛苦的深淵。