保險爭議:精神疾病 VS 保前疾病

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有關因精神疾病住院治療請領保險理賠,而遭保險公司以保前疾病為由拒賠,所生理賠爭議層出不窮,邇來有一判(臺灣桃園地方法院110年度桃保險簡字第 146號判決),則認保戶係於投保後確診,且保險公司未能舉證保前即已發生該理賠疾病,故認定無保前疾病之情事,保險公司仍應依約理賠!

上開判決理由略為:

  1. 若保險人依系爭附約第2條第1款之約定及保險法第127條之規定抗辯被保險人於保險契約訂立時已罹患保險事故之疾病而不負給付保險金額責任,就此權利排除要件之事實,自應由保險人負舉證責任
  2. 就此本院依被告之聲請,以前揭原告之病歷資料,囑託臺北榮民總醫院進行鑑定,該院則覆以:「精神疾病之診斷、相關治療計劃及其他病患之病情需較長時間之診療及對病患之了解後才能確認,病患長期診療之主治醫師才能掌握實際病情並作出判斷」等語(本院卷155頁),本院復依被告之聲請,以前揭原告之病歷資料,囑託國立臺灣大學醫學院附設醫院進行鑑定,該院則覆以:「所詢問題仍應以詢問原診治醫院與原診治醫師為宜。精神科臨床評估內容眾多,包括病患之情感、行為、思考、驅力等不及備載,病歷記載並不等同於病患之全盤表現。是故,實無法要求從未診治過該病患之醫師進行診斷;單憑病歷記載亦無從推知其疾病何時開始、其陳述之正確性是否知悉自身罹患精神疾病等情」等語(本院卷162頁),均未能證明原告係於投保系爭保約前即已罹患系爭疾病
  3. 復觀諸前揭原告之病歷資料亦顯示原告係於109年7月1日桃園療養院住院治療方被診斷罹患系爭疾病乙節,則被告就其所辯既未能舉證以實其說,依前揭規定及說明,被告前揭所辯,即非可採。

實務上,保險公司對於投保後因精神疾病申請理賠之案件,多會謹慎處理,更有不少以保前疾病為由拒賠之案例,然此拒賠事由仍應由保險公司負舉證責任,就上開案例而言,原治療機構已明確以投保後時點確診住院之疾病;雖委由其他醫院鑑定,但明確回覆無法以此鑑定保戶是否於投保時即已發生該等疾病,故保險公司既未能舉證確有保前疾病之情,則獲本件敗訴,當然後續還能上訴,結果尚未確定。
註:筆者近來有一精神疾病涉及保前疾病之訴訟案件,亦獲一審勝訴,就此爭議實頗有心得,未來待判決定讞,再公開分享!
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    謝政恩律師
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