因重大傷病住院，為何保險公司拒絕賠償？

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撰文：高雄律師，王瀚誼律師事務所。

大家好，今天要和大家討論的是「保險金理賠」的法律問題，其實在先前的文章「有住院的事實保險公司卻拒賠，應該怎麼辦？」中，我們已經提到，保險公司在某些情況下，會以民眾的「住院不具有必要性」為由而拒絕理賠保險金，因而形成實務上在住院保險理賠中的典型爭議：「當事人的住院到底有沒有必要性？保險公司應不應該依約給付住院保險金？」

雖然在上篇文章中我們強調了，因為醫療契約多為定型化契約，且依照保險法第54條第2項規定，當民眾與保險公司對於契約約款有爭議時，應作出有利於民眾的解釋，當約款中「對住院並無明定必要性」的要求，即不可在契約之上附加當事人真意之外的限制；但若從保險制度的整體風險衡平功能而言，若因此對住院的定義給予過於寬鬆的解釋，宛若選擇將危險轉嫁予全部利益團體去分攤，並同時為詐領保險金敞開了一道方便的大門。

因而在此類案件，於法理上而言，雖不應強制以「住院應具必要性」凌駕於雙方的契約約款中，但法院仍有職責去衡量該住院是否「合宜、且無濫領保險金的疑慮」，所以在今天的案例中，我們將可以更深入地去看到，法院於此的標準以及所關注的重點為何，主要會著重在討論以下問題：

大叔阿祥是位孝子，在民國99年時，為了照顧罹患血癌的父親，一個人長期奔波且承受著極大的精神壓力，但或許就是因此太過勞累，在民國102年時，大叔阿祥的身體終因無法負荷起長期的積勞，而開始出現中風症狀、並接受了開腦手術，後續則接連檢查出患有僵直性脊椎炎、肢體障礙、椎間盤突出、急性冠心症、肺炎、心臟病、肺結核、泌尿道感染等症狀而陸續住院，同時領有重大傷殘病卡。

經醫生指出，大叔阿祥的症狀為脊髓損傷病變所引起的多重併發症，常伴隨著持續而不明的疼痛與胸悶，若遇緊急狀況甚至會有生命危險，因此在中風後仍有積極持續治療及復健之必要，面對如此複雜的病情，只要有親友介紹、或是聽聞哪位醫生醫術很高明，大叔阿祥都會不辭辛勞地遠赴台灣各地去求診，而只要經醫生建議須入院診治，大叔阿祥都會聽從並且住院，以追求更好的醫療成效。

於是在中風後的整整2年期間，大叔阿祥跑遍了台灣南北各地，共9所醫院，合計住院了158天，而在為了病情長久奔波之餘，大叔阿祥開始回想起過去曾向高山保險公司投保過醫療險，於是便提出多次的住院醫療紀錄，據此向高山保險公司依保單申請理賠住院保險金。

但高山保險公司依第三方專業醫療機構的鑑定主張，大叔阿祥在中風後的症狀以門診治療即可、且住院期間僅使用支持性用藥、加上捨近求遠的就診習慣有違常理，因此「未達契約中住院之定義」，這令大叔阿祥實在很心寒，身為一位為了病情能夠更穩定的患者，只是聽醫生指示而住院，為何會被保險公司指出沒有住院的必要性而不理賠呢？於是大叔阿祥決定找律師爭取自己的權益。

同樣地，在今天的案例中，法院仍需回歸大叔阿祥與高山保險公司的醫療契約，就「住院」的定義為何，下去衡量高山保險公司是否有依約給付保險金的必要。

而當初大叔阿祥與高山保險公司就住院的約款如下：「本附約所稱『住院』係指被保險人經醫師診斷其疾病或傷害『必須入住醫院』，且正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者。」，其實與上一篇案例的志玲是一樣的，但法院在衡量的過程中有些許不同，我們將法院的見解整理如下：

對於住院的必要性，採「有積極的醫療行為」作為限縮解釋，而大叔阿祥做為主張保險金請求權存在的人，因此必須要能舉出高度明瞭的證據，顯示多次的住院皆有積極醫療行為，才得讓法院據此相信有住院必要性，高山保險公司始需給付保險金。

然而，就大叔阿祥所提出的病歷資料顯示，其住院的理由多為住院後的復健療程，僅為血液、尿液及生化檢查，至多附加投以藥物治療，並無任何積極治療，而上述療程，實皆得以門診代替住院治療，因而否認住院的必要性；另外，法院也認為大叔阿祥在中風後行動已有不便，既有鄰近的醫療院所得以診治，為何遠赴地理距離如此遙遠的多家醫療院所？實在有違常情！

結論：就大叔阿祥舉出的病歷資料觀之，因為無進行積極的醫療行為，且就診習慣悖於常理，故法院無法相信該住院有必要性，高山保險公司不須給付住院保險金。

從第一審的法院見解中，我們可以看到，法院在審酌的過程中，若該療程除了住院之外，尚有其他診治方式，即會被認為無住院必要性，但在此處可能會有混淆「治療可替代性」與「住院必要性」兩者的嫌疑，難道要該病症只剩住院一條路可以選擇了，才得以肯認住院的必要性？

另外，單就病歷資料與護理的療程交付第三方醫療機構鑑定，認為無積極醫療行為即無住院必要性，是否已形成偏重紙本紀錄所形成的事後推論，而棄當初親自、當下診治醫生的醫療專業於不顧的偏見呢？

因而我們認為，第一審法院對於住院必要性，採「有積極的醫療行為」作為限縮解釋，已在契約之上擅加對被保險人不利之解釋，違反保險法第54條第2項「有利解釋原則」，於是本所律師決定幫大叔阿祥提起上訴。

對於住院的必要性，選擇回歸以「第一時間」診治醫生的專業醫療判斷為主，個別認定是否符合契約約款中「必須入住醫院」之定義，且大叔阿祥做為主張保險金請求權存在的人，對此負有舉出證據以令法院高度確信的責任。

法院認為，住院的必要性與否，屬於「當下、即時」診治醫生的專業評斷範圍裡，並非依照第三方專業醫療機構基於病歷資料的事後推論可事後諸葛，如果接觸患者的第一線醫生，基於合乎醫療倫理的專業判斷認為需要住院，即肯定住院的必要性。

另外，因為大叔阿祥長期且多次，赴遠至各地就診，實非中風復健患者在行動不便下，合理期待的通常診療方式，因此大叔阿祥做為主張保險金請求權存在之人，必須要舉出高度明瞭的證據，提出各個診治醫生認定大叔阿祥必須住院的證明，才得以讓法院相信有住院必要性，高山保險公司始需給付保險金。

於是，法院就大叔阿祥函請各醫生的診斷證明各別判斷，若經即時診治的醫生指出有「必須住院」的事實，才符合住院約款「必須入住醫院住院」之定義；但若即時診治的醫生僅指出「適宜入住醫院」且當下「無任何積極治療的事實」可加以佐證時，即不符合「必須入住醫院住院」之定義，而無住院必要性。

結論：就大叔阿祥舉出的資料觀之，在9所醫院中，僅4位醫生指出有「必須住院」的事實，而符合住院約款「必須入住醫院住院」之定義，因此法院認為高山保險公司僅須在此範圍內，給付部分住院保險金。