保險理賠應注意事項⚠️
閱讀時間約 1 分鐘
在颱風天，和大家聊聊有關理賠的幾個重點：
一、住院醫療理賠：
1. 住院必要性：保險公司會根據病情和實際醫療需求來判斷是否符合住院的必要性，這是理賠的關鍵條件。
2. 自費藥的必要性：若有使用自費藥物，需符合醫療需求。保險公司會審視是否有必要使用該藥，以決定是否納入理賠範圍。
二、門診傷害理賠：
1. 意外事件確認：不僅根據診斷證明，保險公司可能會調閱病歷，並依照檢查報告或病歷紀錄來確認是否屬於真正的意外事件。
2. 自費藥的必要性：如使用自費藥物，同樣需要證明其必要性，才能納入理賠範圍。
另外，近期熱門的PRP治療（高濃度血小板血漿注射）通常不在保險理賠範圍內，主要因法院在相關案例中多判定病人無需使用PRP或住院，這些判例讓保險公司得以拒絕此類理賠。之後我會整理一篇更詳細的內容，方便大家了解。
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本文探討住院必要性的判斷標準，包括主觀說、客觀說和折衷說。理賠實務中，治療必要性常成為拒賠理由。金融評議委員會多採客觀說，由第三方專科醫師判斷。葉啟洲教授提出折衷說，尊重主治醫師判斷，但若不符醫療常規，可由保險公司舉證推翻。本案中，主治醫師認定住院有必要，保險公司應依約給付保險金
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Ｑ：部分保險公司之 「實支實付醫療保險」理賠文件需要醫療費用收據「正本」是否合理？
Ａ：
一、甲說：合理。
二、乙說：不合理。
三、預防之方法。
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Ｑ：部分保險公司之 「實支實付醫療保險」理賠文件需要醫療費用收據「正本」是否合理？
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