從臨床角度看保險
在醫院，病患被緊急推入血管攝影室或手術室，當醫師術中出來解釋病情，詢問家屬是否同意使用需自費數萬~數十萬元的自費醫材時，家屬焦慮、錯愕與掙扎的神情都令人十分揪心，因為救命是與時間競賽，家屬能考慮的時間並不多，深深建議有保險的人要檢視自己的保險保障，了解自己可負擔的底線，下決定時可以為自己爭取到救命時間。
或許有人覺得，當然是救命重要，錢再賺就有，馬上決定有甚麼困難。事實上，緊急處置後多會入住加護病房，依照病人病況需要住加護病房及一般病房的天數無人可知，醫療費用的支出並非只有當下的自費醫材項目而已，整個治療到出院的過程中，需要花的錢不勝枚舉，有多少人可以在短時間內毫無猶豫的決定幾十萬的自費支出。
壹、了解自己到底保了甚麼!
依據保險法第13條說明，保險分為財產保險及人身保險。人身保險，包括人壽保險、健康保險、傷害保險及年金保險。醫療保險給付常申請的是人壽保險、健康保險、傷害保險，其中健康保險包含醫療險、實支實付險等，傷害險是俗稱的意外險或意外傷害險，每項保險因其理賠定義不同，可以申請理賠的狀況也不同，不是有保險就的都可以申請到理賠喔!
以醫療治療理賠來說，民眾住院最常用到的是健康保險與傷害保險，人壽保險則是病患過世與失能時家屬代為申請。每個人對保險的需求不同，隨著國人人均壽命的增長，活著時生病的機率相對提高，多以減輕就醫時醫療負擔為主要目的，以下簡要整理不同保險主要理賠的方向提供參考(實際可理賠範圍仍應以保險合約內容為主)。
1.如何檢視自己保單類別
不同險種可以申請理賠的限制於保險合約皆有明確註明，申請理賠前，要先了解自己的保單提供哪些種類保障，保單的首頁多可以看到關鍵字，例如"壽險"、"防癌"、"日額型住院醫療"、"終身"、"實支實付"等，仍然無法確定的，可以使用保單號到該保險公司官網服務系統詢問。
保險首頁範例
2.保險有哪些種類?不同險種的理賠差異?
各種保險理賠的核心有差異，並非只要有住院就都可以申請，保到符合自身醫療需要的才有保障。國人人均壽命延長的狀況下，健康狀況多會隨年齡增長而增加罹病機率，醫療險需求建議考量生病用得到的優先，比如因為泌尿道感染住院患者，不能申請意外險但可以申請醫療險與實支實付險理賠；住院天數少但需要用到昂貴自費醫材的疾病，實支實付險種較合適。
保險理賠概要
保險理賠限制
貳、以臨床來看，實用的保險理賠內容
遇過民眾因為害怕叫救護車要付錢而不敢打119的情境，也有民眾被野狗咬因為只到急診就醫未住院，以為意外險不會理賠而未申請。或許民眾會記得自己有保保險，但是原因是民眾對自己保單內含的保障不了解，常不清楚就醫後是否可以申請理賠而喪失權益。
以下是以醫療保單常見的內容項目說明，整理了臨床治療後有機會用到的保險保障項目與需要注意的提醒，希望民眾在需要就醫時可以安心一些。因各家各種保單的內容差異很大，所以建議仍要請教自己的保險專員可以更加清楚：
1.保險保障年齡
許多民眾的認知裡，終身醫療險是不管年齡直到身故都有保障、實支實付只要每年繳費就無年齡限制可以保證續保到身故，也有長者認知是我已經70歲所以保險已經失效了。
其實保障可以維持到幾歲是看保單怎麼寫，詳細翻閱就會發現每張保單都不同，有的保障到75歲，有的保障到80歲，有的雖然是終身醫療但是75歲後申請理賠時會扣到保單原有的價值，以老年住院醫療提前給付項目的年齡越低，進入該年齡後只要申請理賠就會開始損失保單的現金價值，所以要詳細看保單內容，並努力維持身體健康延緩疾病發生。
以下整理幾個與年齡有關的關鍵字，提供您了解自己的保單保障可以到幾歲：
保險保障裡與年齡有關的關鍵字
2.手術保險金給付
手術理賠一直是常見的爭議，主要是民眾認知的"手術"，與"保險合約認定的手術"有落差，尤其是現在自費手術種類太多，不同險種在手術理賠上也有不同的計算方式，在接受手術前建議先確認'完整的術式的全名"並詢問保險公司是否有理賠。
手術可理賠的金額並非固定，以醫療日額型保單來說會以住院日額給付金額及手術給付倍數來算(如：住院日額1000元/天*5倍=5000元)；如果是實支實付保險則是以理賠金額上限來評估，超過理賠金額上限也不會給更多喔!
另一個關鍵是，自費項目歸屬在醫療收據裡的"手術費"還是"材料費"項目裡!這些因素都會影響理賠金額。
以下整理保單裡與手術理賠金額相關的關鍵字，提供您自行參考評估：
手術理賠金給付評估關鍵字
3.緊急醫療轉送保險金給付
當患者因病況有緊急需要時，必須以"救護車"轉送，由事故地點轉送至醫院(例如發生車禍時由事故地點由救護車送到醫院)、或是由目前住院醫院需要轉送到其他醫院時，如果保單內容有"緊急醫療轉送保險金給付"時，每次住院可以申請一次。
理賠金額大多以每日住院保險的金額理賠，舉例來說如果您的住院一日可以理賠1000元，因上述因素使用救護車時會理賠1000元。
4.急診保險金給付
有的保單可以理賠急診就醫的費用，有的會限定要在急診待滿幾小時以上，有的限定必須是住院前的急診就醫才會理賠，常見以每日住院保險金額的50%給付(例如您的住院一日可以理賠1000元，因上述因素使用救護車時會理賠500元)，每次住院此項理賠以一次為限。如果您是先到急診就診後，醫師建議入院時，可以留意此項給付項目是否可以理賠。
5.住院前後門診保險金給付
此項目理賠如名詞所說，在"住院前"與"出院後"的門診可以理賠，需要注意的是"天數"。因為保單的限制常見的是入院前與出院後的"一周"或"二周"。舉例來說，如果保單註明是入院前二周即出院後一周的門診可理賠，以3月1日看門診並安排4月1日住院，4月5日出院並於4月12日回診此情境評估時，只會理賠"出院門診保險金"!
6.出院療養保險金給付
如果您的保單內容有"出院療養保險金給付"，會以實際住院的天數(出院當日也算一日)乘以"每日住院保險金額"的50%給付(例如您的住院一日可以理賠1000元，住院4日會理賠1000元 * 50% * 4天=2000元)，做為每次住院的出院療養金理賠，常見限制是"理賠的天數"上限。雖然保單都會寫住院30天以上多少錢、180天多少錢，感覺很有利，現行健保制度及病床不足下，以臨床實際來說，真的可以連續住院這麼多天的，比例並不高。
7.住院保險金、加護病房保險金給付
顧名思義，如果是日額型醫療保險，是以實際住院天數或住加護病房的天數，乘以"每日住院保險金額"來計算理賠金額(例如您的住院一日可以理賠1000元，住院4日會理賠1000元 * 4天=4000元)，一般住加護病房理賠日額會較高，需要注意的是有理賠天數的上限。
如果是實支實付保險，則是以"每日病房費用保險金限額"及"住院醫療費用保險金限額"的金額計算，也就是您的保險保了多少理賠額度上限，決定了可以理賠金額有多少(例如住院醫療費用保險金限額為5萬元，此次住院花了6萬元，最多只理賠5萬元)。
8.生命末期先行給付保險金
如果經醫院專科醫師診斷為疾病末期並認定"平均存活期"在六個月以下，符合申請此項理賠，金額大多以身故保險金的50%內計算。此給付項目並非每張保單都有，但對於經歷長期治療已達生命末期患者而言，可以提前申請理賠並加以使用在自己希望的安排，自己的辛苦錢用在自己身上比當遺產有意義。
9.保單除外責任
除外責任多在陳述不理賠的項目，比較特殊的是，有的保單會註明因遭受意外傷害事故導致需要外科重建手術、牙齒手術、裝設義齒、義肢、義眼、眼鏡、助聽器或其他附屬品不在此限(也就是說，如果因為上述原因接受治療，需要支付義齒、義肢、義眼、眼鏡、助聽器等費用是有機會可以申請理賠的)，例如因為車禍導致需要裝義肢及配置眼鏡，保單有上述除外內容時就符合申請，一副眼鏡可能就數千元，有此項理賠不無小補，要留意的是申請以一次為限及金額有上限，自己的權益不要遺忘囉!
叁、如何簡單估算可以理賠的金額
實際理賠的金額一定是以保險公司核定為主，但是還沒結束治療時是無法申請理賠的，所以要預估自己可能可以動用的醫療費用時，定期檢視了解自己的保單理賠項目也能自己粗略估算出金額，以下簡單列出如何估算自己的保險理賠金額
步驟一、了解自己的保單種類
保險理賠申請的前提是自己的保單是否符合理賠的規定，例如只保意外險是不能申請癌症住院手術的，所以要清楚自己是因為"意外"還是"疾病"需要接受醫療治療，再來檢視現有保單是哪一種保單，是否符合申請條件。
常見保單類別
步驟二、檢查可以申請理賠的項目與理賠金額
即使是同一張保單，但投保時的不同保障額度可以理賠的金額與項目就大不相同，因為保單內容字小不容易檢視且一堆用詞也不容易理解，現有壽險公會有推出保險存摺這項APP，可以讓民眾快速檢視了解自己現有的主要保障，須留意的是，魔鬼藏在細節哩，合約裡很小的文字卻決定了你的理賠金額，建議還是仔細翻閱，因為保險員不見得會一一告訴你。
【壽險公會】的保險存摺
中華民國人壽保險商業同業公會簡稱【壽險公會】，目前已將大部分的壽險公司保單整合入保險存摺，保險存摺提供網頁版及APP版，只要您投保的保險有在保險公會的名單內，透過保險存摺平台可以查詢到自己目前已投保保單及主要保障!
保險存摺功能
步驟三、申請理賠的項目是否為保險保單內的"除外責任"
除了常見的除外責任項目外，如果當初投保時，保險公司已有特別註記在保單裡不理賠的疾病時，一樣是不與理賠的(例如投保時已有子宮肌瘤，保險公司可能就會註記與子估相關的疾病一律不理賠)。所以建議經濟允許的話，在年輕健康時就開始投保，保費費用較低外也較能避開理賠限制增加的情形。
步驟四、有一家以上保單時，申請理賠的保單需要提供的單據
日額型醫療保險理賠，因為是以住院天數與手術術式來計算可理賠金額，大多只需要診斷書即可(因為診斷書多會註明入院與出院日期及手術術式，已可做為理賠判斷)。但如果是新制的實支實付險及意外險，只能以收據正本理賠時，有第二家保單但無法以收據副本理賠時，收據正本只會有一張，可能無法申請理賠喔!
【保險理賠醫起通】
因為目前多數保險業已與合作醫療機構、保險科技共享平台連線整合，在【壽險公會】的保險理賠醫起通官網，可以查詢到已加入及合作的醫院與保險公司，民眾只要在合作醫院就診、出院後，經授權同意，醫院就可以把就醫資料(例如：診斷書、收據…等)電子文件傳給保險公司進行理賠，並一次申請多家壽產險理賠服務，省去民眾一家一家申請理賠的不便。
如果是醫療日額型的保單，此功能可以加速理賠進度，但是可以申請多家實支實付保單的民眾建議先詢問清楚，因為收據正本只有一張，應該申請哪一家仍應自行了解與判斷。
保險理賠醫起通
肆、臨床感想
保險的目的應該是分散風險以備不時之需，過去的保險理賠可以用收據副本申請理賠時，如果有兩份以上保單，一次住院可以申請多家保險公司理賠，也有患者強烈要求住院只為了可以請保險理賠，但是現在已限定保險只能正本收據理賠時，新投保的實支實付與意外險都只以能向一家保險公司申請理賠為主，如何選擇適合自己的保單就相對重要。
曾遇過醫師說明後，因為經濟考量決定不接受治療的家屬。救命與負擔的掙扎，很殘酷，但是很現實，救命錢不是每個人都拿得起，也有患者以為保險可以理賠但是事後發現無法理賠而付不出來的窘境，進而演變成整個家庭的重擔。雖然有全民健保已減輕很多負擔，但是在臨床來看，緊要關頭時，是否有保險及保險理賠夠不夠，真的能影響一個人是否能得救的決定及接受到的醫療效果，足夠的理賠甚至可以成為病後療養的經濟支撐，如果是一人倒就全家倒的家庭的經濟支柱，建議務必留意並做好健康風險管理。
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