二尖瓣疾病的指引式治療
二尖瓣的結構與考量
- 正常的二尖瓣有兩個瓣葉，前瓣和後瓣各有三個小葉。
- 二尖瓣下方還有腱索、乳突肌等結構，共同構成二尖瓣複合體。
- 評估二尖瓣疾病需要考慮多個因素，包括瓣葉本身的狀況、心室的變化、血流動力學以及可能的心律失常。
二尖瓣逆流 (MR) 的分類
- 根據瓣葉運動情況，Carpentier 分類法將 MR 分為幾種類型：
- Type 1：瓣葉長度正常，但有穿孔。
- Type 2：瓣葉長度和活動度異常，可能由腱索斷裂、瓣葉脫垂或乳突肌斷裂引起。
- Type 3A：瓣葉長度縮短，活動受限，常見於放射性心臟病等。
- 即使是二尖瓣脫垂，也有不同的表現型，如瀰漫性黏液瘤樣變和纖維彈性脫垂。
- 🔴 MR 的嚴重程度與長期預後相關，合併左心室擴大會使預後更差。
- MR 分為不同階段，包括有風險期、代償期（C 期）和失代償期（D 期）。
- 代償期患者可能無症狀，但可能有中度至重度左心房擴大，心室大小和射血分數 (EF) 可能正常。
- 失代償期患者則可能出現肺高壓、左心室擴大和運動耐受性降低等症狀。
- 🔴 在代償期及早介入治療與改善長期預後相關。
- EF 值非常重要，二尖瓣疾病中 EF 的正常下限為 60%。
- 心臟磁共振 (CMR) 可用於精確評估和檢測心肌纖維化，尤其在二尖瓣環分離患者中，MRI 有助於評估猝死風險。
- 運動壓力測試對於評估無症狀患者的手術時機至關重要。
何時介入治療？
- 🔴 對於慢性嚴重原發性 MR 患者，應尋找不介入治療的理由，而非等待症狀或左心室功能惡化。
- 指南建議，對於有症狀或無症狀但 EF < 60% 的嚴重 MR 患者，應考慮介入治療。
- 即使無症狀，但合併左心房擴大、肺高壓等問題，且瓣膜適合修復，也應考慮轉診至經驗豐富的中心進行二尖瓣修復。
續發性 MR
- 續發性 MR（或稱功能性 MR）分為心房性 MR 和心室性 MR。
- 心房性 MR 通常左心室功能正常，但左心房擴大，瓣環擴張。
- 心室性 MR 則常見左心室重塑。
- 評估續發性 MR 時，除了 MR 程度，還需要精確評估左心室的大小和功能。
- 在計畫介入治療前，務必先進行最佳藥物治療 (GDMT)。
- 部分 MR 可能由心臟不同步引起，此時 CRT 裝置可能有助於改善 MR。
- 🔴 對於續發性 MR，務必先進行 GDMT，若效果不佳，再考慮手術或經導管介入治療。
二尖瓣狹窄 (MS)
- 在美國，MS 不僅限於風濕性病因，還包括風濕性瓣膜置換後功能障礙和退化性 MS。
- 對於風濕性 MS 患者，若瓣膜柔軟且 Wilkins 評分良好，可考慮經皮瓣膜成形術。
- 一般而言，對於有症狀的患者，手術的作用越來越重要。
