新版ACC/AHA心血管手術圍術期管理指南重點解析

新版心血管手術圍術期管理指南重點解析

ACC/AHA Guideline for Perioperative Cardiovascular Management for Noncardiac Surgery: 2024 Update

風險評估新觀點

• ❤️ 手術與患者風險雙重評估：新的指南強調，術前評估需同時考量患者自身風險與手術風險。
• 💙 低風險族群無需額外檢查：針對低風險患者進行低風險手術，不需進行額外心血管測試。
• 💚 風險評估工具：
• • RCRI 評分系統仍然常用 。
  • 所有工具都將風險分為低風險與非低風險（即高風險），沒有中間風險。
• ❤️ 功能與脆弱性評估：
• • 新增 DASI 功能評估，著重客觀評估患者的活動能力。
  • 對於 65 歲以上或外觀虛弱的患者，建議進行 脆弱性評估。
  • 臨床脆弱量表在研究中表現良好。
• 💚 心電圖應用：
• • 心電圖僅適用於有心血管疾病症狀的患者，不應 常規進行。

生物標記的應用

• ❤️ BNP 與 Troponin 的新角色：
• • 新指南將 BNP 列為 2A 級推薦，Troponin 為 2B 級推薦。
  • 適用於已知心血管疾病、65歲以上或45歲以上有心血管疾病風險且接受高風險非心臟手術的患者。
  • 生物標記可 增強 風險評估，協助重新分類患者風險。
  • 不適用 於低風險患者。
  • 沒有 研究顯示，透過生物標記能直接改善死亡率。

壓力測試與影像學檢查的重新定位

• 💙 壓力測試降級：
• • 與 2014 年指南相比，壓力測試（包括心臟超聲波、CT 和 MRI）的推薦等級 降低。
  • 大型數據分析顯示，壓力測試 沒有 提供超出風險評估工具的額外價值。
  • 壓力測試在懷疑嚴重心血管疾病（例如左主幹或多血管疾病）時仍然有用。
• 💚 CT 檢查的應用：
• • CT 檢查可識別單血管與多血管疾病，但 過於敏感，可能高估風險。
  • 如果過去兩年鈣化評分為零，則可考慮直接進行手術。
• ❤️ 血管再造術的考量：
• • 不建議 常規進行血管再造術，除非是左主幹或嚴重多血管疾病導致低 EF。
  • 冠狀動脈再造術在短期內可能 沒有 好處，且既往研究顯示，常規血管再造術並不能改善術後死亡率.
  • 術前進行 PCI 手術會增加患者術後血栓和出血的風險。

藥物管理與其他重要考量

• 💚 血壓控制：術前維持穩定的血壓非常重要，應繼續使用降壓藥物。
• • 嚴重高血壓患者（>180/110 mmHg）應延後手術。
• 💙 心衰竭藥物：持續使用心衰竭藥物，除了 SGLT2 抑制劑需在術前 3-4 天停用。
• 💚 高血脂藥物：建議持續使用或開始使用 statin 類藥物。
• 💙 糖尿病藥物：
• • SGLT2 抑制劑 需在術前停用。
  • GLP-1 受體促效劑 需在術前一週停用。
  • Metformin 可繼續使用。
• ❤️ 抗血小板與抗凝血藥物管理：
• • 有支架置入的患者需依照支架類型和置入時間決定手術延期時間。
  • 有既往 PCI 的患者，應繼續使用阿司匹林。
  • 不建議 常規橋接治療。
  • 高血栓風險患者（如機械瓣膜）需進行橋接治療。
• 💙 術後心肌損傷 (MINS)：
• • 術後 troponin 升高（MINS）預後不良。
  • 若非 STEMI，則根據臨床狀況決定是否轉介至心導管室。
  • 所有 MINS 患者都應接受 GDMT 治療。
• ❤️ 術後心房顫動：
• • 術後心房顫動患者有較高復發和中風風險，需接受抗凝治療.
  • 建議進行經食道超聲波或 CT 以排除血栓。
• 💚 器官移植：
• • 針對腎臟和肝臟移植患者，應遵循與其他患者 相同 的建議。
  • 不應 常規進行功能評估或壓力測試。

總結

• ❤️ 新指南強調 個體化風險評估、合理應用生物標記、限制壓力測試和影像學檢查，以及優化藥物管理。
• 💙 避免過度篩檢和不必要的干預措施，並專注於改善患者的整體心血管健康。