主動脈瓣逆流：不斷變化的診斷與管理現狀
主動脈瓣逆流 (AR) 是一種心臟瓣膜疾病，儘管它可能看似不顯眼，但實際上該領域的評估方式正經歷重大變化，預計診斷和治療指南也會隨之調整。與其他瓣膜疾病一樣，AR 的發病率隨年齡顯著增加。了解如何診斷以及何時介入治療這些情況至關重要。
診斷與病理機制
了解 AR 的病因和機制至關重要。如果不確定病因，應使用其他影像學檢查來確定。AR 的病因可以是： 🟢 先天性異常 🔵 後天性異常，尤其是退化性瓣膜 🔵 發炎情況，可能影響主動脈根部和瓣膜
即使是三尖瓣主動脈瓣也可能因瓣葉脫垂而導致顯著逆流。
急性與慢性主動脈瓣逆流
主動脈瓣逆流可分為急性或慢性情況。 🟢 急性逆流：心室尚未充分代償，可能導致早期心衰竭，但心室大小和功能可能正常。臨床上診斷困難，尤其是在不穩定患者中。雜音可能很難聽到且持續時間短。兩個主要的急性病因是： 🔴 心內膜炎 (Endocarditis) 🔴 急性主動脈剝離 (Acute dissection) 🔵 在急性情況下，壓力半衰期 (pressure halftime) 對於評估嚴重程度可能非常重要。 🟢 慢性逆流：這是最常見的情況。心室容量過載逐漸增加心室大小並對其施加更多壓力。這是一種容量和壓力負荷。 🔴 在慢性顯著 AR 中，脈壓很高，因此有許多相關的臨床體徵。
嚴重程度評估：影像學方法
最初，診斷 AR 的方法很少，主要包括心臟超聲心動圖 (Echo) 和心導管檢查，輔以臨床檢查。如今，診斷方法顯著增加，包括： 🔵 心臟 MRI (磁共振成像)，一種強大的非侵入性成像方式。 🟢 CT (計算機斷層掃描)。 🟢 生物標誌物 (biomarkers)。
對於超聲心動圖操作者來說，使用整合性方法 (integrative approach) 至關重要，因為沒有單一參數能夠完全診斷。評估 AR 嚴重程度的關鍵參數包括： 🔵 彩色多普勒 (Color Doppler)：噴射寬度 (jet width)、縮流寬度 (vena contracta) 和血流聚合區 (flow convergence)。 🔵 主動脈瓣舒張期逆向血流 (Diastolic retrograde flow in the aorta)。 🔵 定量測量逆流容積 (regurgitant volume) 和逆流分數 (regurgitant fraction)。 🟢 壓力半衰期 (pressure halftime)。 🔵 左心室大小 (LV size) 和重塑 (remodeling)。
然而，並非所有參數都同樣可靠： 🔴 壓力半衰期 是最不準確的參數之一，即使壓力半衰期接近正常，逆流也可能非常嚴重，因此要小心。 🟢 左心室流出道 (LV outflow tract) 的情況有時較難評估。 🔵 縮流寬度通常是可靠的指標。 🔵 主動脈中的血流反轉很具體 (specific)，但不夠敏感 (sensitive)。
在評估偏心性噴射 (eccentric jets) 時要特別小心，因為某些彩色多普勒參數可能不適用。
心臟 MRI 在定量 AR 方面非常強大，尤其是對於逆流容積和逆流分數的定量。 🔴 MRI 使用直接法 (direct method)，透過相位對比技術測量前向血流和逆流容積，被認為是目前最可靠的定量方法之一（如果操作得當）。 🔵 超聲心動圖與 MRI 在準確命名嚴重程度方面的一致性約為 64%，允許一個等級差異時約為 95%。 🟢 對於同時患有二尖瓣疾病和主動脈病變的患者，MRI 對於評估主動脈根部和定量逆流特別有用。MRI 也常用於定期追蹤檢查。
CT 血管造影 對於評估主動脈本身、冠狀動脈、主動脈根部等非常有效，但不適用於評估 AR 的嚴重程度。
預後與介入時機
左心室擴大 (LV enlargement) 在慢性 AR 中非常重要。患者需要對容量和容量壓力過載進行適應。
介入治療對改善預後至關重要，即使患者左心室功能已經顯著下降。有證據表明，介入治療後心室功能會恢復。
現行指南對 AR 嚴重程度的標準可能過於特定 (specific) 而不夠敏感 (sensitive)。根據新的研究數據，用於定義嚴重逆流的定量標準（如逆流容積和逆流分數）可能需要向下調整。 🔵 根據研究，反映心室顯著重塑或需要介入的 AR 容積最佳臨界值可能低於現行指南。 🔵 對於 LV 射血分數 (ejection fraction)，指南已將閾值從 50% 提高到 55%。 🔵 對於 LV 大小 (如收縮期內徑)，根據研究數據，考慮介入的閾值可能應低於目前指南規定的 2.5 厘米/平方米。收縮末期容積指數 (end-systolic volume index) 大於 43 毫升/平方米 (通過 MRI 測量) 也是考慮因素。
新的預後指標正在演變： 🔵 心臟 MRI 發現的延遲钆增強 (Late Gadolinium Enhancement, LGE) 預示著不良預後，可能是梗塞模式或心室中部纖維化。 🔵 細胞外容積 (Extracellular Volume, ECV)，反映間質纖維化，也具有潛在的預後意義。 🟢 全心室縱向應變 (global longitudinal strain) 也可以反映功能狀態。
有研究表明，基於現行指南的介入指徵可能會導致預後受損，這意味著在某些患者中，我們可能介入得太晚了。預計未來一兩年內，指南可能會根據這些數據進行修改。
治療介入
與二尖瓣或三尖瓣環不同，主動脈環缺乏明確的纖維結構。
外科手術方法包括： 🔵 Bentall 手術：完全主動脈根部置換並重新植入冠狀動脈。 🔵 瓣膜保留手術 (Valve-sparing procedure)，如 David 手術：保留主動脈瓣同時處理主動脈根部。 🔴 瓣膜保留手術通常比瓣膜置換術具有更好的預後。
外科醫生需要詳細了解瓣膜結構、尺寸以及主動脈根部的情況，以便決定是否可以進行瓣膜修復或保留手術。
經導管主動脈瓣植入術 (TAVI)： 🔵 對於 AR 患者而言，TAVI 的數據看起來很有希望。 🟢 雖然 AR 患者通常沒有顯著鈣化（這是傳統 TAVI 的錨定基礎），但已經設計了針對 AR 的特定瓣膜。 🔵 一項最近的臨床研究顯示，針對中重度及重度 AR 患者的 TAVI（如 JenaValve）取得了良好的結果，包括微量的瓣周漏 (paravalvular regurgitation)、良好的血流動力學以及心室逆向重塑 (reverse remodeling) 和紐約心臟協會心功能分級 (NYHA class) 的顯著改善。 🟢 儘管早期擔憂需要較高的起搏器植入率，但最近的研究顯示植入率已降至更可接受的水平。 🟢 儘管尚未正式獲批用於 AR，但正在進行的臨床試驗非常有前景。對於高齡等合適的患者，經皮介入治療將越來越常見。
總結
🔴 評估 AR 時，了解主動脈瓣的結構、機制以及主動脈根部的狀況非常重要。 🔴 對於嚴重程度評估，通過超聲心動圖或 MRI 測量的逆流容積和分數臨界值可能需要向下調整。 🔴 應密切關注患者的心室重塑或症狀。 🔵 正在出現新的預後標誌物，包括 MRI 上的 LGE 和 ECV。 🔴 對於合併主動脈根部和瓣膜疾病的患者，如果可能進行瓣膜修復或瓣膜保留手術，通常能獲得最佳預後。 🔵 TAVI 對於 AR 的數據也顯示出希望，尤其是在合適的患者中。 🔵 AR 的決策往往比較複雜，通常不是緊急情況，需要與患者和心臟團隊 (Heart Team) 進行充分討論。年齡和其他共病因素也起著重要作用。
