＊文章警語一：本篇文章已抹去可識別化資訊，請以醫療背景的故事描述看待。
＊文章警語二：本篇文章去除施術的詳細描述，醫師有興趣請自行參閱主要參考論文。
＊文章警語三：等滲葡萄糖皮內注射療法，並非皰疹後神經痛標準治療，本故事施用在標準治療多年仍失敗的患者身上療效，不代表可以套用在其他人身上。本故事旨在分享藥物治療之外的一個可能治療手段，期能對此一難纏疾病表現提供適當幫助，並祈能加速對此治療法的評估與研究。
前言
水痘帶狀皰疹病毒 (Varicella zoster virus, VZV)是一種在人類族群中廣泛傳播的病毒，世界上超過90%的人口曾感染過此病毒，特別是在兒童時期。隨著體內對抗 VZV 的抗體逐漸衰弱，也許因正常老化、或者是免疫抑制狀態，病毒可能會重新活化，導致帶狀皰疹。帶狀皰疹是一種分布於皮膚的水泡性皮疹，會導致疼痛。帶狀皰疹最常見的併發症是皰疹後神經痛 (postherpetic neuralgia, PHN)，這是一種在皮疹消失後仍持續出現的疼痛，通常定義為急性帶狀皰疹出現後持續至少 90 天的皮節疼痛。可持續數月至數年，嚴重影響患者的功能與生活品質。大多數患者的 PHN 會在一年內消退，部分(22-46%)的患者可能持續2-10年，有些患者則會被皰疹後神經痛無休止的折磨，直到死亡 。
皰疹後神經痛的藥物治療效果不佳。本個案在初接手時已服用在各處就診與自行購入至少 8 種與該疼痛有關 (包含睡眠障礙與藥物連鎖) 的藥物，但仍是痛不欲生。團隊在嘗試性治療後找到一能夠大幅緩解症狀的方式，加上後續衛教與藥物減量，協助患者恢復先前較佳的功能及生活品質。
治療狀況
本個案為84歲女性，學歷為大專畢業。過去病史有阿茲海默症、失智症於外院診斷被超過五年。經神經內科醫師初次進行認知功能評估分數如下：簡易心智量表(Mini-Mental State Examination, MMSE)：18、臨床失智症嚴重度評估表(Clinical Dementia Rating, CDR)：2、認知功能障礙篩檢量表(Cognitive Ability Screening Inventory, CASI)：59。評估結果為輕至中度失智症，持續使用藥物Donepezil (Aricept) F.C 5mg HS治療。
另初接手患者時發現其有嚴重的多重藥物使用問題。除已服用在各處就診與自行購入至少 8 種與疼痛有關 (包含睡眠障礙與藥物連鎖) 的藥物，包含Rivotril、Seroquel、Sennoside、Lyrica、Mecobalamin、Ultracet、Mobic、Solaxin。神經痛相關藥物服用到一天六顆、管四藥物一天四顆；另外還有很多包含其他腸胃藥、止暈藥的使用。
探究其多重用藥之原因，患者表示在四年前曾於右側耳後與右外耳上方發生群聚性水泡狀病灶，伴隨痛癢感，診斷為帶狀皰疹侵襲C2 皮節，現皮疹處雖外觀已痊癒，但觸摸病灶處仍會引起嚴重劇痛、感覺異常，甚至牽連至頭頂、枕部、牙齦處亦浮腫疼痛。評估疼痛Numerical Rating Scale (NRS)：10、Behavioural rating scale (BRS)：8。患者描述，此疼痛無法忍耐、沒有間段的重痛感存於病灶處，影響睡眠、使患者無法集中注意力，甚而影響行動能力。理學檢查時，僅觸碰患處皮膚患者即無法忍耐，出現落淚、尖叫，對施作之理學檢查極不耐煩。因測試動作需移動身軀，若稍微晃動頭頸部即出現劇痛，故許多理學檢查當下無法完成。
為此疼痛，四年間患者與患者家屬從美國或台灣藥局、診所、醫院自行購買各式藥物，皆無效，近年患者因此疼痛甚至有覺得死了算了的想法。為解決此難題，除已給予的藥物治療，考量操作場域為居家環境，與家屬討論後，參考Kersschot J與 Karavani I 二人之研究，選用等滲透壓葡萄糖液皮內注射療法嘗試治療。
治療日選定最疼痛處，採短針頭以平角入針後，推注 5%葡萄糖水溶液。間隔2-3公分處再行補注，直到所有疼痛區域皆鋪注完畢，首次總注射劑量約 7-8 ml，注射約 14 個點位。三周後進行第二次注射。
附上疼痛區域(即是注射區域)參照
第二次皮內注射前評估Numerical Rating Scale (NRS)：3-4、Behavioural rating scale (BRS)：3。據患者之描述，首次注射後，牽連至頭頂與枕後的重痛感已經消失了。病灶處現已可觸摸，餘最一開始皰疹發起的外耳上方、後方區域仍有壓痛，亦出現幾乎沒有痛感的發作間隔，睡眠症狀改善，從第一次家訪時幾乎皆躺在床上無法翻身，至第二次家訪時可見患者起身行走，狀態明顯改善。第二次皮內注射因患處面積縮小，總注射劑量下降至 5ml，注射約10個點位。注射後並與患者家屬衛教若疼痛改善，可自消炎止痛藥開始適當減低用藥，並且建議注射非活性之帶狀皰疹疫苗Shingrix兩劑，以防皰疹復發。
首劑帶狀皰疹疫苗於首次治療兩個月後安排注射，當天安排第三次追蹤，原皰疹後神經痛處已不太疼痛，故無安排皮內注射。經詢問，現使用止痛藥物亦逐漸減少，此時用藥已降低管四止痛藥、停止NSAID與肌肉鬆弛劑，神經痛藥物減半使用。
第四次追蹤為首次治療後五個月，施打第二劑疫苗。壓痛處僅餘外耳後食指第一節見方大小，其他部位感覺正常，因後續會拉長評估時間，故選擇單獨於壓痛點皮內注射。患者已基本恢復患病前作息，並自去年底偶而單獨走樓梯下樓買菜與倒垃圾。此時管四止痛藥已改為需要時使用，神經痛藥物持平。無論在ADL或是IADL、或是生活品質面向、多重藥物的減量上，患者或家屬都認同有顯而易見的進步。
討論
一、皰疹後神經痛的病生理機轉
VZV在兒童的感染通常會發生水痘，而病毒在水痘消退後仍繼續潛伏在感覺神經節內。在帶狀皰疹發作時期，VZV重新激活，沿著受影響的神經支配區域放射，並且在表皮中傳播。此感染過程通常伴隨疼痛與感覺異常，並且隨著時間出現透明水泡，在48-72小時內，形成膿皰、潰爛，最後結痂。此一感染過程中，可能造成周邊與中樞性神經的損傷，目前認為可能是因為病毒重新活化、遷徙時造成免疫系統啟動，後續的發炎反應造成的神經受損。
當神經受損時，周邊或者是中樞的神經纖維可能會更容易對於不應該產生動作電位的訊號產生電衝動，或者自發放電，最終會產生對微小刺激產生無法容忍的感受。
二、皰疹後神經痛的診斷與評估
PHN患者描述的疼痛類型主要有三種：(1)沒有任何刺激下持續的疼痛，可能被描述為燒灼感、痠痛、抽痛。(2)沒有任何刺激下間歇性的疼痛，可能被描述為刺痛、觸電般的疼痛。(3)由刺激引起但不成比例的疼痛，又稱為痛覺過敏。要診斷PHN最重要的鑑別點是帶狀皰疹的病史，以及疼痛的性質。因此獲得詳細相關病史，包含感染、症狀與區域、疫苗接種史非常重要，確定疼痛及對日常生活的影響也非常重要。先前受帶狀皰疹影響的區域可能會出現皮膚的疤痕，理學檢查應檢視疼痛部位是否有既存疤痕、或是有皮疹或者感覺異常區域存在。
三、皰疹後神經痛的當代治療
引用Johnson R.W., Rice A.S.C.等人的綜述：目前尚無針對帶狀皰疹後神經痛的疾病緩解療法；因此，治療以症狀控制為基礎。由於疼痛可能持續數年或終生，因此通常需要長期服用藥物。若是輕度的疼痛，5% lidocaine 貼片局部治療被認為是第一線治療，雖然支持此一結論的證據有限。辣椒素貼片可能有幫助，但必須每天使用四次，且使用時會刺激皮膚引起刺痛感或紅斑。
有證據支持的全身性治療包含了三環抗憂鬱劑 (但此為仿單標示外使用)、抗癲癇藥物gabapentin (Neurontin)與pregabalin (Lyrica)。鴉片類藥物嗎啡、Oxycodone、Tramadol經過大型的綜述後得到的結果是證據力不足，專家意見普遍認為應被視為治療PHN的第三線藥物，且應在密切監測下使用。Acetaminophen與NSAID則被認為對皰疹後神經痛無效。
預防皰疹後神經痛，唯一有強力證據有效的方法是預防帶狀皰疹的產生。VZV非活性基因重組蛋白疫苗Shingrix不但在高齡族群可以降低帶狀皰疹發生率、亦可降低帶狀皰疹神經痛的發生率。
摘錄Huerta MÁ, Garcia MM等人的綜述，鑒於PHN當代的藥物治療效果不令人滿意。現進行中的藥物試驗甚多，其中包含AT2R antagonism、AAK1 inhibition、LANCL activation 與NGF inhibition這四大類的分子機轉可能會是日後熱門的止痛藥物選項。
四、等滲透壓葡萄糖液皮內注射療法可能有效的機轉
等滲透壓葡萄糖液注射早已被廣泛使用於各類軟組織疼痛、神經性疼痛數十年，亦有多篇隨機分配雙盲測試針對周邊神經疾病證實其功效，但對於注射葡萄糖液為何能造成疼痛減少，仍處在假說狀態。查找近年文獻討論有以下幾種說法：
Transient Receptor Potential Vanilloid Receptor-1 (TRPV1)離子通道(又稱為辣椒素受體) 被發現與持續發生的慢性神經性疼痛相關，主要影響負責痛覺、溫覺傳遞的Aδ與Ｃ神經纖維，而與葡萄糖結構相似的甘露醇可降低辣椒素直接誘發的疼痛，因此部分使用葡萄糖注射治療神經性疼痛的論文提出此鎮痛效果可能與TRPV1受體致痛路徑相關。
葡萄糖與神經營養相關，在以往的組織離體研究中顯示：使用不可被身體代謝的葡萄糖水溶液浸泡C神經纖維，會使得C纖維出現大量的異常放電，而此異常放電可以由更換回可代謝葡萄糖水溶液後校正。區域內葡萄糖經由糖解產生的ATP，被發現可以直接增加感覺神經元再生標記的表達。因此在局部注射可被身體利用的等張葡萄糖水，可能對於異常放電的C纖維有短期的穩定效果，而長期效應是否與神經元再生有關需要待更多研究證實。
接著，在細胞學研究中，充滿葡萄糖的環境被證實能減少由TNF-α誘導的IL-6產生，而較高濃度的葡萄糖還能減少 IL-1β、NF-κB 和 COX-2 mRNA 表現，整體而言能降低上述細胞激素介導的神經發炎反應。
最重要的是，5%葡萄糖無論在動物或人體試驗中，都顯示對神經無害。
五、等滲透壓葡萄糖液皮內注射療法與其他療法的比較
鑒於PHN為一長期慢性疼痛，在高齡且有多重藥物問題的族群中，長期使用全身性藥物控制容易出現藥物連鎖的問題。且高齡長者皮膚易受刺激，局部治療除對嚴重疼痛效果不佳外，亦容易有皮膚紅疹、或是重複過量塗抹的問題。若是上述方式控制不良，皮內注射對身體無害之5%葡萄糖溶液，是一種可考慮嘗試的替代方案。
結論
本治療報告就皰疹後神經痛此一在高齡族群中惱人、且有嚴重影響生活品質可能疾病的病生理學、疾病表現、疾病評估、疾病治療作一整理；且分享一項有開發潛力的治療手段、及查找其可能作用的生理機轉。希望能在不斷往上加的藥物治療以外探詢到其他可能的治療方式，並祈後續同道先進能由此加速對此一治療法的評估與研究。
本文章內主要治療的參考依據論文為
Kersschot J, Karavani I. Isotonic Glucose Injections for Postherpetic Neuralgia in the Elderly. Cureus. 2022 Sep 29;14(9):e29740.
