南台灣的凌晨，重症病房的空氣混著消毒水與濕熱。CRRT 機器在角落發出穩定的滴答聲，血液沿著透明導管迴流，像一條暗紅的時間線。床上的病人黃先生，六十八歲，因敗血性休克併多重器官衰竭入院，現在 MAP 僅 65 mmHg，乳酸 6 mmol/L，尿量幾乎為零。
我與護理師怡君蹲在濾器旁，觀察壓差曲線。TMP（transmembrane pressure）逐漸上升，濾器已接近凝堵。她問：「要不要先換濾器？才跑不到 8 小時。」我看著病人的血流動力圖譜，思考著。這是第一個抉擇。
早在 1987 年，Ronco 與 Bellomo 於 Vicenza 提出連續腎替代治療（CRRT）的概念，用低流速長時間濾過取代間歇式透析，以維持 hemodynamic stability。這模式曾被視為對敗血症相關 AKI 的理想方案。然而 2008 年的 RENAL trial （NEJM）與 2012 年的 ATN trial 已證實，高劑量濾過（>40 mL/kg/hr）並不改善存活率，只增加耗材與感染風險。那之後，「足夠但不過度」成為共識。
我決定先暫停 30 分鐘觀察，嘗試以 saline flush 清除部分纖維蛋白。第二個抉擇在抗凝策略。我們這台使用 regional citrate anticoagulation (RCA)，但病人的肝功能衰退，total bilirubin > 20 mg/dL。若 citrate 代謝不良，血中 ionized Ca 將驟降。怡君問：「要不要改 heparin？」我想起 Oudemans‑van Straaten 2009 年 Lancet 的研究：在非肝衰竭病人中，RCA 相較 heparin 可顯著延長濾器壽命並減少出血；但對肝衰竭者，風險仍不確定。2020 年 KDIGO 修訂建議指出，可在肝指數輕中度異常者嘗試 RCA ，但須密切監測 Ca/TCA 比值與 metabolic alkalosis。
我最終選擇降低 citrate 濃度、延長監測間隔為 2 hr，以免 heparin 導致潛在出血。
晨光透進百葉窗時，TMP 曲線略降，濾器暫時穩住。機器冷光閃爍，像在呼吸。我在病歷上寫下：
Continue CRRT at 25 mL/kg/hr; RCA with reduced citrate dose; monitor ionized Ca and TMP.
筆劃落下，整夜的焦慮才稍稍沉澱。
評論：
CRRT 在重症腎衰竭中提供穩定的溶質清除與體液控制，但實際效益取決於適應症與操作細節。RENAL trial 與 ATN trial 顯示高劑量濾過並非更好；KDIGO 2012 指南建議 20–25 mL/kg/hr 為足夠劑量。抗凝策略則為臨床關鍵：RCA 在多數情境優於 heparin，但肝功能不全時應謹慎評估代謝負荷與 Ca 失衡。濾器壽命、抗凝平衡與血流動力穩定之間，沒有完美點，只有臨時的和諧。
參考文獻
- Ronco C, Bellomo R, et al. Continuous renal replacement therapy in critically ill patients. Int J Artif Organs. 1987;10(6):385‑391.
- RENAL Replacement Therapy Study Investigators. Intensity of continuous renal‑replacement therapy in critically ill patients. N Engl J Med. 2009;361(17):1627‑1638. DOI: 10.1056/NEJMoa0902413
- VA/NIH ATN Study Investigators. Intensive versus conventional renal support in acute kidney injury. N Engl J Med. 2008;359(1):7‑20. DOI: 10.1056/NEJMoa0802639
- Oudemans‑van Straaten HM, et al. Citrate anticoagulation for CRRT. Lancet. 2009;374(9686): 551‑562. DOI: 10.1016/S0140‑6736(09)61403‑6
- KDIGO Clinical Practice Guideline for AKI. Kidney Int Suppl. 2012;2(1):1‑138. PMID: 23394256
