一、章節定位與學習目標 Chapter Position & Goals
- 依解剖軸線自近而遠，依序說明：周邊神經疾病（Disorders of Peripheral Nerves）、神經肌肉接點疾病（Disorders of Neuromuscular Junction）、骨骼肌疾病（Disorders of Skeletal Muscle）、周邊神經鞘腫瘤（Peripheral Nerve Sheath Tumors）。
- 快速導覽（Chapter outline）：含「周邊神經損傷型態」「與損傷相關之疾病」「神經肌肉接點：重症肌無力與Lambert-Eaton 等」「骨骼肌：損傷與萎縮型態、遺傳性與後天性疾病」「周邊神經鞘腫瘤：Schwannoma、Neurofibroma、NF1、MPNST、創傷性神經瘤」。
二、周邊神經損傷型態 Patterns of Peripheral Nerve Injury
1️⃣ 基本組成與傳導
- 周邊神經包含軸突（axon）與由許旺細胞（Schwann cell）形成的髓鞘（myelin）；軸徑與髓鞘厚度與傳導速度相關。
- 單一許旺細胞在同一軸突形成一段髓鞘（internode），節間由蘭氏結（nodes of Ranvier）分隔，飛躍傳導在此發生；神經束由周神經膜（perineurial cells）與外層神經外膜（epineurium）構成屏障。
- 周神經膜細胞在內（endoneurium）與外（epineurium）間形成屏障，有助理解外傷或炎症波及範圍。
2️⃣ 軸突型神經病變（Axonal neuropathy）
- 病因直接傷害軸突；遠端軸突與其髓鞘均退化（Wallerian degeneration），之後可經軸突再生與再髓鞘化恢復。
- 病理特徵為軸突密度下降；電生理表現為波幅（amplitude）下降。
3️⃣ 去髓鞘型神經病變（Demyelinating neuropathy）
- 傷害髓鞘/許旺細胞，軸突相對保留；呈節段性去髓鞘（segmental demyelination），再髓鞘化後可見「變薄且間距較短的髓鞘」為修復證據。
- 電生理以傳導速度減慢為主、波幅保留。
4️⃣ 神經病變的解剖/臨床分佈樣式
- 多發性神經病（Polyneuropathy）：對稱、長度依賴（先從遠端開始），常見「襪手套分佈」之感覺異常與感覺喪失，多見於毒性與代謝性損傷。
- 多發單神經炎（Mononeuritis multiplex）：隨機、不對稱、間歇性侵犯不同單一神經，典型與血管炎相關。
- 單神經病（Mononeuropathy）：常見因外傷、卡壓（如腕隧道）或特定感染（如萊姆病）。
5️⃣ 病理圖像重點
- 節段性去髓鞘後的再髓鞘化：同一軸突上可見多段「變薄、長度不一的髓鞘」，為修復痕跡（teased fiber）。
- 血管炎性神經病（vasculitic neuropathy）：周神經膜小血管閉塞、神經束間軸突密度差異顯著（某些束幾乎喪失大型有髓纖維）。
三、與周邊神經損傷相關的疾病 Disorders Associated with Peripheral Nerve Injury
1️⃣ 病因總覽
- 代謝/營養：糖尿病、尿毒、維生素B1/B6/B12缺乏。
- 毒性：化療藥（Vinca 生物鹼、紫杉醇等）、酒精、重金屬（鉛、砷、汞等）、丙烯醯胺。
- 血管病變：血管炎（vasculitis）、澱粉樣變（amyloidosis）。
- 免疫性：Guillain-Barré syndrome（GBS）、慢性發炎性去髓鞘性多發性神經病（CIDP）。
- 感染：帶狀皰疹（Herpes zoster）、痲瘋（leprosy）、HIV、萊姆病（Lyme）。
- 遺傳：Charcot-Marie-Tooth（CMT）1/2/X、易受壓單神經病遺傳症（HNPP）。
2️⃣ 免疫性去髓鞘性多發性神經病
- GBS（急性）：快速進展、常在感染後出現，屬免疫媒介之去髓鞘病；電生理以傳導變慢、臨床可升行性無力與呼吸衰竭風險。
- CIDP（慢性）：反覆發作/緩解；可見重複去髓鞘-再髓鞘化所致「洋蔥球」（onion bulb）的許旺細胞同心排列；治療含血漿置換、免疫抑制。兩者同屬免疫介導性疾病、病程急慢不同。
3️⃣ 糖尿病性周邊神經病（Diabetic peripheral neuropathy）
- 最常見的周邊神經病因
- 表現多型：自律神經病（腸/膀胱/性功能/心律）、腰薦神經根症（偏側痛→無力與肌萎縮）、遠端對稱性感覺運動多發性神經病（最常見；感覺較運動嚴重，長度依賴）。
- 本型態常同時呈現軸突與去髓鞘混合變化。
- 典型臨床「襪手套」分佈，與長期高血糖相關。
4️⃣ 感染性與血管性
- 血管炎性神經病：臨床多發單神經炎型態，病理見小血管閉塞與神經束間差異。
- 帶狀皰疹、痲瘋、HIV、萊姆病皆在表列病因中，臨床表現依病原與宿主免疫而異。
四、神經肌肉接點疾病 Disorders of the Neuromuscular Junction
1️⃣ 通則
- 多呈「波動性的無力」，常累及顏面與眼外肌
- 重複刺激後強度改變具診斷意義（不同疾病方向相反）。
2️⃣ 重症肌無力（Myasthenia gravis, MG）
- 自體免疫針對神經肌肉接點：最常見為後突觸乙醯膽鹼受體（AChR），亦可針對肌特異激酶（MuSK）與LRP4，造成受體流失與結構破壞。
- 年齡分布雙峰：早發多女性且合併胸腺濾泡增生；晚發性兩性近似且與胸腺瘤相關。
- 臨床常以上瞼下垂/複視起病；重複使用症狀加重，抗膽鹼酯酶治療後改善。
- 治療包含抗膽鹼酯酶、免疫抑制、血漿置換、胸腺手術，5年存活率>95%。
3️⃣ Lambert-Eaton 肌無力症候群（LEMS）
- 自體抗體作用於「前突觸電壓依賴性鈣通道」，減少ACh釋放；與MG相反，重複刺激使無力「改善」，因細胞內鈣累積促進釋放。
- 常見副腫瘤性表現，尤以小細胞肺癌。
- 膽鹼酯酶抑制劑無效，治療以降低抗體為主（血漿置換/免疫抑制）。
4️⃣ 其他神經肌接點障礙
- 先天性重症肌無力症群（Congenital myasthenic syndromes）：可為前突觸/突觸間隙/後突觸蛋白功能異常，表現類似LEMS或MG；部分對抗膽鹼酯酶有效。
- 細菌外毒素：破傷風毒素抑制抑制性神經元→ACh釋放過度→肌痙攣；肉毒毒素抑制ACh釋放→弛緩性麻痺；精製毒素（Botox）臨床應用廣泛（張力異常/斜視/美容）。
五、骨骼肌疾病 Disorders of Skeletal Muscle
1️⃣ 運動單位（Motor unit）
- 一下位運動神經元、其軸突與其支配肌纖維構成「運動單位」；為理解神經源性（neurogenic）與肌源性（myopathic）改變的核心。
2️⃣ 骨骼肌損傷與萎縮型態（Patterns of injury & atrophy）
- 去神經化（denervation）→肌纖維萎縮與「纖維型式重組」；再支配可見成群同型纖維（checkerboard 消失）。
- 去用性/糖皮質素相關萎縮常以II型纖維為主。
- 壓力、毒性與代謝異常可見壞死-再生、纖維分裂等肌病性改變。
3️⃣ 遺傳性肌病（Inherited disorders of skeletal muscle
- 杜興/貝克氏肌營養不良（Duchenne/Becker muscular dystrophy, DMD/BMD）：X連鎖「dystrophin」病變；（臨床、分子與治療重點在章末延伸閱讀亦有強化）。
- 其他常見：肌強直性肌營養不良（CTG 擴增，心傳導/白內障）、肢帶型、Emery-Dreifuss（lamin A/C 或 emerin）、離子通道病（periodic paralysis、惡性高熱與RYR1）。
4️⃣ 後天性肌病（Acquired disorders of skeletal muscle）
- 發炎性肌病：皮肌炎（Dermatomyositis，微血管病變與周邊束萎縮、Gottron 皮疹/紫羅蘭色眼瞼）、多發性肌炎（Polymyositis，細胞毒性T細胞侵犯）、內含體肌炎（Inclusion body myositis，老年、近端與遠端並見、邊緣空泡）。
- 內分泌/藥物/毒性：類固醇肌病（II型纖維萎縮）、statin 肌痛/肌溶解、酒精性與甲狀腺異常相關肌病。
- 感染性：病毒性肌炎、蠕蟲（旋毛蟲）等。
六、周邊神經鞘腫瘤 Peripheral Nerve Sheath Tumors
1️⃣ 家族症候群
- 多數周邊神經鞘腫瘤顯示許旺細胞分化。
- NF1/NF2 為重要遺傳症候群背景：Schwannoma 常見於NF2；Neurofibroma 與NF1密切相關。
- 約半數MPNST（惡性周邊神經鞘腫瘤）為散發，餘多由NF1相關神經纖維瘤惡變而來。
2️⃣ 許旺氏細胞瘤（Schwannoma）
- 良性、包膜明顯、緊貼原發神經。
- NF2 之特徵性病變之一（臨床常見前庭神經許旺瘤）。
3️⃣ 神經纖維瘤（Neurofibroma）
- 表現型多樣：皮下小結節、巨大瀰漫性軟組織病灶、或沿神經幹之叢狀生長
- 與NF1關聯密切（NF1 為腫瘤抑制基因 neurofibromin-1，Ras-GAP）。
4️⃣ 惡性周邊神經鞘腫瘤（MPNST）
- 約50%散發、其餘多由NF1相關神經纖維瘤惡變
- 臨床具侵襲性、預後較差。
5️⃣ 創傷性神經瘤（Traumatic neuroma）
- 非腫瘤性增生：神經斷裂後軸突近端萌芽與許旺細胞反應性增殖，若無法精準「對接」遠端，於局部形成疼痛性結節，內含軸突、許旺細胞與結締組織之雜亂混合。
七、整合與臨床提示 Integrated Pearls
1️⃣ 神經病變三分法
- Polyneuropathy（對稱遠端開始）→想「毒/代謝/糖尿病」。
- Mononeuritis multiplex（跳著打）→想「血管炎」。
- 單神經病→想「外傷/卡壓/特定感染」。
2️⃣ 電生理與病理配對
- 軸突病變：波幅↓；去髓鞘：速度↓、波幅較保留。
- 病理見：
- 去髓鞘-再髓鞘化→「薄髓鞘短節段」
- 長病程反覆→「洋蔥球」
3️⃣ 神經肌接點對比
- MG：後突觸AChR（±MuSK, LRP4），使用越累越無力，抗膽鹼酯酶有效；胸腺病變常伴。
- LEMS：前突觸鈣通道，重複越做越有力，與小細胞肺癌關聯，治療以降抗體為主。
4️⃣ 糖尿病神經病學
- 臨床三型＋「襪手套」模式
- 病理多為混合型（軸突＋去髓鞘）
