先前我們談過GLP-1類藥物（俗稱瘦瘦針）的副作用，其中一項是骨骼肌流失，也就是說，瘦瘦針剷掉的不只是脂肪，還有肌肉，這會帶來嚴重的後果。
測量身體有多少肌肉的檢驗方式五花八門，原理各不相同，因此估算總下降體重中有多少比率來自「瘦體重（Lean body mass）」減少，數字從15～40％都有。所謂的瘦體重，包含肌肉、骨骼和內臟等，雖不等同於肌肉量，不過打瘦瘦針後流失的大部分是肌肉。無論哪個數字最接近真實情況，都是一個不能小看的比率，對身體健康有顯著影響。
肌肉流失不是外觀不挺拔、臉頰凹陷那麼簡單，更棘手的是會拖垮全身新陳代謝功能，我將之總結成4項：
1. 基礎代謝率（BMR）大幅下降：骨骼肌群在健康成人約佔體重的四成，佔比隨年齡和體態或增或減，既是人體最大的器官，也是最主要的熱量消耗引擎。每公斤肌肉一天可以消耗約13大卡的熱量，而脂肪組織僅能消耗約4.5大卡，對比懸殊。
一旦肌肉大量流失，人體的基礎代謝率會快速縮水，這也是為什麼許多瘦瘦針使用者停藥後會經歷明顯的報復性復胖（Weight regain），而且重新長回來的幾乎都是脂肪。
2. 肌少型肥胖（Sarcopenic obesity）：這種體組成是一種不健康的狀態，當事人的體重雖然下降到正常範圍，但體脂率依然偏高，假如肌肉質量不足以支撐骨骼，會增加跌倒、骨折的風險，並導致身體功能的衰退。
3. 胰島素阻抗與代謝功能異常：骨骼肌是吸收和利用血液中葡萄糖的重要器官，吃完一頓飯後，最高可能有70％左右的葡萄糖是由骨骼肌群所攝取。
肌肉減少會降低身體對糖分的處理能力，進而損害胰島素敏感性，對於原本已經有糖尿病前期或代謝症候群徵兆的患者來說，無疑是雪上加霜。
4. 肌纖維類型的轉變：肥胖會導致骨骼肌中I型（氧化型）纖維減少，轉而增加IIx型（無氧醣解型）纖維。IIx型纖維雖然爆發力強，但是容易疲勞且代謝效率比較差，這種轉變會降低當事人的運動耐力，演變成不願意運動、肌肉進一步流失的惡性循環。
傳統上，醫學界建議在使用瘦瘦針期間，必須配合高蛋白飲食與阻力訓練（負重運動），然而，許多原本體重過重或體力不佳的患者，不容易維持足夠強度的重訓。因此，科學家開始研發能與瘦瘦針聯手的新型藥物，目標是「在減脂的同時也增肌」。
能不能一邊瘦、一邊守住肌肉？臨床試驗證明「有機會」
2026年3月初發表於《Nature Medicine》一項雙盲、隨機、安慰劑對照的第2期臨床試驗，以Semaglutide（胰妥讚及週纖達的主成分）併用另一種名為Bimagrumab的新藥，是一款目前被寄予厚望的處方。
Bimagrumab是一種針對「第II型活化素受體（Type II activin receptor，簡稱ActRII）」的抗體分子，ActRII訊號傳遞路徑會抑制骨骼肌生長，導致其萎縮，脂肪組織中也會充塞更高比率的脂肪。
人體內有一種叫做肌抑素（Myostatin）的蛋白質，會和ActRII結合，抑制肌肉合成。Bimagrumab透過搶先一步和ActRII結合，阻斷該訊號路徑，讓肌肉能在不受抑制的情況下生長。
還有，令人訝異的是，阻斷ActRII路徑還能促進身體分解囤積在腹部的脂肪。
該試驗將507名肥胖成人根據單用Semaglutide、單用Bimagrumab和兩者併用，以及劑量不同等變因，一共分成9組，進行為期48週的觀察，之後轉為開放標籤治療（Open-label treatment）註，延續到72週。
註：開放標籤治療或試驗，是指在臨床研究中，研究人員和參與者都清楚所接受的是哪種治療。與雙盲試驗相反，這種方法讓參加者知道自己接受的是試驗藥物，還是在某些情況下接受的是安慰劑。
我們來看其中部分結果，到第48週時：
- 單用高劑量Semaglutide組：體重雖明顯下降（-14.2kg），但其「脂肪流失指數（Fat Loss Index）」僅約71.1％，意思是，近29％的減去重量來自瘦體重減少。
- 單用高劑量Bimagrumab組：體重雖然只下降了9.3kg，但其脂肪流失指數竟幾近100％。還有，這群受試者在減脂的同時，瘦體重反而些微增加（約上升1.1％）。
- 高劑量併用組（Semaglutide＋Bimagrumab）：這一組表現的最優異，體重下降17.8kg，而且脂肪流失指數達92.3％，意即減掉的體重中只有不到8％是瘦體重。
接著到了第72週，高劑量併用組和其他組別的差異進一步擴大，減去24.2kg體重，脂肪流失指數92.2％。數據顯示出「1＋1＞2」的效應，結合兩種不同機制（Semaglutide控制食慾，Bimagrumab針對肌肉和脂肪代謝），有機會產生更強的減重能力。
按照這份報告，兩種藥物併用時，可以抵消掉瘦瘦針造成的肌肉流失。在併用組中，絕大部分被剷掉的體重都是「脂肪」，而肌肉被成功保留了下來。
從冷門肌萎藥到未來減重新星，Bimagrumab如何翻身？
這項試驗結果，無疑為打破GLP-1類減重藥物的副作用僵局，注射了一劑強心針，告訴我們採用兩種（或以上）藥物互相制衡的這條路是有機會成功的。
Bimagrumab這款抗體藥，走過的研發過程跌宕起伏，我覺得很有趣。
試圖從肌抑素-ActRII訊號傳遞路徑來緩解肌肉減少，在生醫領域不是新鮮事，這種想法至少已有十多年歷史，不過當時的研究者壓根沒想到把它跟「減肥」兜在一起，他們想的是治療會導致肌肉萎縮的疾病，例如包涵體肌炎（Inclusion body myositis，縮寫IBM，在臺灣人族群中是一種罕見的慢性肌炎），以及年老後的肌少症。
Bimagrumab最早是由瑞士諾華藥廠（Novartis）和德國生物製藥公司MorphoSys AG開發出來，2013年美國食品及藥物管理局發布公告，授予Bimagrumab用於散發性包涵體肌炎（sporadic IBM）的突破性療法認定。
然而，2016年人體臨床試驗報告出爐，諾華宣布Bimagrumab在治療sIBM的第2b／3期試驗未達治療目標，這下子面子和裡子都難看，新藥的前景也一下變得晦黯不清。
不過，2021年公布的一項小型臨床試驗結果，讓這款藥絕處逢生。試驗在2017年2月～2019年5月間進行，有75名合併肥胖症狀的第2型糖尿病患參加，48週後病人的總脂肪量和糖化血色素明顯下降，瘦體重則增加。
同一年稍後，諾華把Bimagrumab授權給一家生技新創公司Versanis Bio，該公司募到7000萬美元，用來推動臨床試驗，評估新藥降低肥胖者體脂肪比率並改善身體組成的潛力。換言之，Versanis Bio這時候已經將用藥的對象徹底改變了。
這個轉折讓我想到《莊子》裡一則故事，大意是，宋國有人善製不龜手（手不凍裂）的藥膏，因此這一家族世代以「漂澼絖（在冷水中漂洗布絮）」為業。有外客不惜重金，買下這藥方，遠行吳國獻給吳王。吳王得到祕方後，在冬天與越國水戰，吳軍涉寒水而手腳不凍裂，大敗越軍，客人因而得到吳王裂土封賞。
此類故事在整部醫藥史上時有所聞，有時候只要改換目標，分割出另一塊市場，就能創造出嶄新的用途和價值。
Versanis Bio正是如此，該公司的市場嗅覺靈敏，將Bimagrumab從「治療肌肉萎縮」換到另一條跑道「改善減重的品質」，結果挖到了一座金礦。
2023年，美國藥廠禮來以19億美元（約新臺幣570億元）收購Versanis Bio的減重業務部門，就新創公司來說，是一個堪稱圓滿的結局。
而我們也可以預期，接下來的3～5年，「減脂」搭配「增肌」的藥物處方可能會愈來愈多，有機會慢慢變成常態，在減重風潮裡再激起新一波浪花。
