你，累了嗎？淺談美國台灣醫護環境差異

前陣子看到一則台灣急診醫護關係緊張的新聞，誰對誰錯我們外人霧裡看花不便評論，但我第一時間的感想是【大家都累了…】記得我在台灣當intern時，也常常有生不如死想要爆炸的感覺。尤其是在內科病房，一個月值10班。值班是早上八點到隔天五點連續工作33個小時，要cover 80床，手機響個不停。好不容易從A護理站忙完要去B護理站，一離開A護理站馬上又call我回去。內容大部分都是補order、做雜事，不覺得有學到甚麼東西，反射神經倒是發達了。雖然自覺工作辛苦，但在有些人的眼中，intern只是"補order機器"，自然也不會對你太客氣，因此那陣子工作的不是很開心。在大老的眼中我應該只是一個爛草莓，承受不住壓力吧。記得一位主治醫師告訴我說 " 有人可以開戰鬥機，但有人只適合開灑農藥的飛機。"所以我就來美國灑農藥了。

來到美國，我不敢說我是護士萬人迷大家都喜歡我，但是醫護關係確實緩和很多。身為第一年住院醫師(在美國R1=intern)，又菜又沒經驗又是外國人，偶而被質疑order我也是虛心求教，不然就是耐心解釋。當然總是會有幾個很"aggresive"的RN，完全不聽你解釋從病理學解釋，單憑＂經驗＂就一直跟你爭辯的人。但大部分的RN都很客氣，就算我跟他們說＂嘿，叫我Peddy就好＂，他們還是一直稱我Doctor。我也常跟他們討論處置，畢竟他們經驗比我豐富。大家都是一心為病人著想，互相尊重工作起來愉快很多。難道這一切都是因為美國的RN天生個性好嗎? 我不認為。我認為有很大的部分在於工作量的不同。

我們醫院的RN 1/2是資深RN工作超過十年以上，1/3是男性。病房每張都是單人床，一個病人一個房間。一個護理站管一層樓約25床，每個RN負責照顧2~4個病人。每個護理站會配置2~3個護士助理(nursing assitant)幫忙量vitals、幫病人洗澡、幫忙拿東西等，以減輕RN的工作量。大部分RN都是一個星期工作3~4天，每天最多12個小時(兩班制)。他們人力是浮動的，會根據需求調整。如果當天有很多病人出院他們就可以提早回家(相反的如果進太多病人他們也會被摳來上班)。這還是一般病房的RN，若在PICU內一個RN只要顧1~2個病人，NICU頂多兩個病人。

而我們醫院的住院醫師在病房工作時數一周約72~77小時，ACGME（一個專門管住院醫師課程的官方組織）規定我們工作上限是一周80小時。沒有值班時是6AM~5PM，最多照顧10床。有值班的話是6AM~7:30PM，在值班時間(5PM~7:30PM）最多照顧50床。一周工作六天，一個月值10班（但說是值班也只是多上了兩個半小時而已，台灣的話是多上24小時）。晚上七點半過後我們採用的是night float制度，所以有專門值夜班的住院醫師。夜班工作時間7:30PM~8AM，一個星期六天，每次為期兩個禮拜，一年值三次共一個半月。

為什麼在美國工作就可以比較輕鬆？我想最大的原因除了制度規範之外就是人力充足。首先護士的薪水很不錯，工時也不長。不少美國人工作了幾年之後又重新回去護理學校學習（所以有時候會看到年紀很大的護生），加上外國人力進駐（我們醫院大概有10%是菲律賓來的RN，這些RN大部分在家鄉都不是護士，而是來美國之後才讀的），自然工作量少。住院醫師的話，我們兒童醫院規模200床，在美國算是中型兒童醫院。雖然跟台灣兒童醫院動輒500床起跳不能相比，兒科住院醫師的人數卻比台灣任何一家兒童醫院都多，每年收超過15個人。台灣一年收最多住院醫師的是林口長庚兒童醫院14人，床數高達576床（詳情請看 107年度各科專科醫師訓練醫院容量一覽表 http://www.hatw.org.tw/upload/20183271548282.pdf 美國跟林口長庚兒童醫院一樣規模的Texas Children’s Hospital 每年兒科住院醫師超過30人）

人力充足不僅反應在一般病房跟ICU，刀房也是一樣情形。上個月我在兒童外科作rotation，時不時會跟麻醉科的住院醫師聊天。他們告訴我我們醫院的麻醉醫師一個人只需要負責一間手術房，也就是說手術全程麻醉醫師都會在同一個房間。這些麻醉醫師還都是多接受一年小兒麻醉次專科訓練的醫師，訓練時間總共是五年，知識背景跟經驗遠比麻醉護士豐富。台灣一個麻醉醫師必須同時cover多個刀房，只好大量使用麻醉護士。當然這也是拜美國吸收人才的功力所賜。我們醫院的麻醉醫師來自世界各地，有南非來的，有南美來的，當然也少不了印度人。

這兩個星期是我最後一次當夜班intern。雖然工作日夜顛倒，但我還蠻enjoy這樣的工作型態。夜班intern不用寫note，不用跟查房，主要工作就是處理complaints跟admission，堪比佛系intern。每個admission我們大概都花一個小時處理，20分鐘問病史作PE，40分鐘寫病歷。遇到比較複雜的病人我有時間去查書看uptodate，思考多個可能的鑑別診斷之後再來決定下甚麼order去釐清病人情況。夜班時我也有更多的時間可以跟護士們聊天互動。記得有一天半夜三點我被paged, 打回去之後護理長（charge nurse)說 “Doctor! Come to the floor and Let’s eat! “ 那層樓的護士都很會做菜半夜三點居然在potluck 😂這是我接過最令人開心的page了！
台灣的住院醫師跟RN的素質跟訓練絕對不會比美國差，因為光看診人數跟經驗就是美國的好幾倍，但這是超時工作換來的。美國的住院醫師雖然看的病人數遠不及台灣，卻有更多時間讀書跟思考。兩者相比我不能說誰好誰壞，但我覺得我還是先待在美國灑農藥好了。