《親愛的人生》：關於醫療、老年及照護的思辨

這是一本試著對人生最「大」的難題發問的「小」書，探問著有關老年、疾病、死亡及活著的課題。曾獲得文學獎的內科醫師凱倫•希區考克，以細膩而真摯的筆觸展開脆弱性的敘事書寫。

她穿越記憶的隧道，回望年輕的自己在面對親人生命老化及消逝時的深沉無能為力。就讀醫學院期間，肺部纖維化的外婆正在經歷人生的最後階段，從鼻孔固定插著製氧機長管子的居家日常，到最終入住安寧病房度過餘下的時光。在那些年間，母親每星期都會到養護中心探望有嚴重失智症的姨婆，有時會打電話要她一起去，也會告訴她姨婆在養護中心受到的各種屈辱，而那些細節是她最不想聽聞的。她剛成為醫生的第一年，罹患血癌的父親住院時因不慎跌倒而顱內大量出血，主治醫師交代家人們好好想一想「父親會想要怎麼做」，往後幾年她經常在半夜驚醒，糾結於當時選擇放棄治療是否做錯了決定。

埋藏心中的回憶伴隨著她的行醫生涯。她在診間和病房裡與形形色色的病患及家屬相遇，溫柔地凝視並靠近這些「複雜又不完美的受苦之人」。拒絕服藥且不配合限制水分攝取、又會攻擊妻子的末期心臟衰竭患者艾利克；在送醫途中因供氧過量而導致昏迷、卻被直接送往安寧療護的老奶奶佩莉；愛妻和愛犬皆已離世、自覺一無所有而只是個麻煩老人的福瑞得；仍充滿機智和生命力、但在家人安排下被動簽署預立醫療決定的大衛；在養護中心過得意興闌珊、需要女兒同意才能安裝心律調節器的喬治；因出手打了照護員而被送到醫院來、又在譫妄的狀態下辱罵護理人員的芬曲太太；年輕時曾遠赴勞改營為丈夫請命、年老時被強制安置在養護機構的伊蓮娜……。

希區考克醫師讓她筆下的各個生命案例，幽微地映現出與我們息息相關的各式議題，像是社會排除、年齡歧視、無效醫療、過度醫療、醫療永續性、安寧緩和照護、預立醫療計畫、死亡醫療化、安樂死等等。她的書寫並非振振有詞的倡議檄文，而是將自己的親身經歷與臨床所見所思，凝結成一本深刻而動人的文集，以此向所有人發出懇切的思辨邀請：身為社會的一分子，我們該如何共構屬於全民的「親愛的人生」？

這是一本試著對人生最「大」的難題發問的「小」書，探問著有關老年、疾病、死亡與活著的課題。

作者凱倫•希區考克（Karen Hitchcock）是一名一般內科醫師，她從臨床觀察、照護家人的經驗，誠懇地檢視自身多重的倫理與制度困境，也溫柔而犀利地挑戰當代高齡社會醫療與照護的信念、價值及實踐：病人自主、無效醫療、整合照護、老年歧視、緩和醫療、預立醫療決定、安樂死、孤寂與獨居、失智、死亡、活著。透過一位醫者誠實、有時顯得無力的自白，揭開沒有簡單答案的難題，那些科學沒有回答，或許無法回答的事。

這本小書來得正是時候。當台灣社會面對人口轉型的變遷，高齡社會政策成為政治議程論辯與爭議的焦點之際；在當代健康照護體系面臨挑戰，醫療的價值不斷地被重新定義之際；在嬰兒潮世代進入中高齡，個人與集體正尋找著有關「老年」的定位，重探生命的價值的時刻。

以《親愛的人生》為題，這本小書不斷試著提醒，老年、醫療、照護，不能被化約為年金、長照政策加減乘除的技術性問題。高齡社會政策如何發展？醫療與照護的實踐如何回應老年人的需求？我們為老年人，究竟做得太多，或太少？

有人說，我們為老人已經做得太多了，這樣下去，國家社會承擔不起，這是常見面向「老年」的第一種視野。在這種觀點下，「老年」常常被視為一種負擔、累贅，依賴他人，依賴社會。老年人在社會敘事中，被描繪成一群同質化的人們：領取年金過日子，並且佔據了醫院診間、病床和急診室，無盡地耗用醫療與社會資源的依賴者。當社會中愈來愈多人進入老年，這種普遍的觀點往往以一種「危機」的角度，來理解高齡社會的變遷。

這是當代許多緊縮社會政策說帖的主旋律。醫療與照護體系的「永續」成為政策目標最重要的事，政治人物與政策專家們不斷地透過服務的「限量供應」，透過經濟管理手段，甚至科學，進一步合理化各種實質緊縮的政策。

作者大膽地挑戰這種觀點，並直指背後的「老年歧視」。她認為，這種觀點不僅支撐著各種政策緊縮的趨勢，另一方面，許多充滿善意的醫療與照護理念和實踐，也很可能在臨床情境中，落入了這樣的陷阱。關於「無效醫療」——醫療處置有沒有效，該用什麼樣的標準來認定，誰說了算？安寧緩和醫療中，到底由誰來決定延續生命合不合理？在社會把老年人形塑成累贅、別人的負擔的脈絡中，究竟還能不能捍衛預立醫療決定、病人自主、安樂死等懷抱良善立意的理念和實踐？

面向「老年」的第二種視野，則認為我們為老人做得太少。相對於第一種觀點從負擔與累贅等「需求面」著眼，這種觀點把焦點擺在「供給」：政府、市場及家庭，應該提供「更多」服務、商品與關愛。

老年人的孤寂、獨居及社會隔離，往往加深身心健康的威脅；當代醫療體系沒有能夠妥善地回應老年人的健康問題，而公共照護體系也仍然不足。然而，如果為老年人做得「更多」是共識，關鍵的問題則是，誰來負責照顧老人？

一種常見的答案是，讓「市場」來。商人們看見了高齡社會的商機，試著提供各種繽紛新奇的商品和服務，希望能從這群被視為人類社會最富裕世代的荷包中，掏出利益。同時，政治人物在某種程度上也欣見高齡服務與商品市場的發展，讓人們在市場中，滿足個人邁向老年時所需的勞務與服務。這種「個人化」的高齡策略，假設了人們是自由市場中自由的行動者，市場的供給終會讓人找到出路。作者在本書中提醒了我們，這種原子化、個別化的老年策略存在著風險。事實上，這種意識型態對優勢者有利，隱藏著高齡社會更大的不平等，甚至透過醫療與照護實踐，定義了誰的生命有價值，而誰沒有。

除了市場之外，在台灣的脈絡，「家庭」常被提出來當作「為老人做更多」的想像。倡議者往往高舉「傳統家庭價值」，或描繪美滿家庭跨世代同堂圖像，期待個別的家庭，能擔起老人照顧的功能與責任。然而，「家庭」照顧責任的鞏固和強化，很有可能其實也是一種把「老年」私領域化的策略，假設了「家庭」的定義、樣貌及責任，強調私人責任來回應個人隨著年齡變化帶來的改變與風險。

我們究竟為老年人做得太多，或者太少？作者透過敘事性的觀察與反思，試著提醒我們，超越前述兩種視野的可能：社會應該為老人做得「更好」。

對抗原子化與碎裂化的老年策略，是面向老年的第三種視野。關鍵很可能不在於社會應該如何「敬老尊賢」。事實上，強調「敬老尊賢」，很可能冒著將老年人在社會中「他者化」的風險，是一種潛在的年齡歧視。

老年人需要的，也許不是「特別的關愛」。老年人和我們需要的，很可能比我們想像得小：我們都需要被接納、認可和聆聽，我們都需要愛、工作與被人照顧。

人們的壽命不斷延長，社會上從未出現過如此龐大的銀髮族，這應該被視作一份福氣。然而，老年人的需求，讓我們知道，我們需要改變現在的社會，改變現在的醫療。高齡醫療與照護可以是「預防的」、「減法的」與「脈絡的」：從危機式的處置，前進為預警、預防性的作為；從不斷施加藥物和管路的慣習，考量「減法」的處置；扭轉過度分科與次專科化的趨勢，看見高齡族群多重共病，看見疾病的脈絡。

面向「老年」，我們需要重構社會公民的權利，透過新的制度與技術，把老年人的不同需求，涵納在當代的社會政策中。這個重構社會公民權的過程，需要我們更大膽重新想像「家庭」與「社區」，重新想像「醫療」與「照護」。「家庭」不是只有一種樣貌，「醫療」也不是。更重要的是，「老年」也不會是只有一種樣子。

凱倫‧希區考克（Karen Hitchcock）
畢業於澳洲紐卡索大學（University of Newcastle）醫學院，同時擁有英文（創意寫作）博士學位。曾在澳洲三個州數家公立醫院擔任專職醫師，現為自由執業醫生，臨床工作主要聚焦於疼痛、疲勞、肥胖及醫學上無法解釋的症狀，是澳洲最早獲准開立藥用大麻處方的醫師之一。她定期為澳洲雜誌《月刊》（The Monthly）撰寫文章，短篇小說集《小白襯裙》（Little White Slips）獲得二○一○年昆士蘭總理文學獎。