製造業實例#10『改善』：精實生產安定化最後一課 — 快速切換

Bin Chang

2020/11/11閱讀時間約 7 分鐘

今天我們來聊進入平準化生產與超市化生產的前一課，我將用三張圖以及一個小故事來協助大家理解。

目的

首先我們得清楚知道JIT支柱強調的縮短交期，目的是為了符合我們正從大量製造走向大量客製，而要大量客製代表產線要提升靈活度，即表示在同樣的時間內，可生產的種類變多，但是效率沒有影響。

圖中第一階段(100%)到第二階段(50%*2)換模時間一樣，但產品卻已經切換2次

目標

第二張圖將上圖的第一階段到第二階段分成3個部分：

準備切換：在產品A快結束時
首件確認：進行產線切換前的首件品質確認
切換時間：產線實際轉換時間

方向

了解目的與明確目標後，來談具體的改善實作方向：

先區分出內部與外部的切換時間，再進行優化。

我想這三圖只能說明概念，仍不容易具體理解，因為找不到合適案例，因此我找了一個醫院的案例來協助大家進入實際場景想像。

案例

醫生要向F1賽車隊學習與時間競賽。 JULIET BUTLER撰2008年6月

一個醫療團隊如何發現他們的失誤在哪裡以及從別的產業借鏡來減少失誤

問題現象：手術高死亡率

倫敦大奧蒙德街兒童醫院（Great Ormond Street Hospital for Children）心胸外科主任醫生馬克．德勒瓦爾經過近六小時的心臟手術。手術台周圍的監視器閃爍著，嘀嘀作響，顯示一切正常。「到目前為止還算好。」醫生隔著口罩說道。麻醉師點了點頭。

但德勒瓦爾還是感到擔心。因為過去不到四十八個小時內，經過他手術的病人接連發生死亡悲劇，比例出乎意料之高。在完成最後縫合之後，這位身材瘦削的外科醫生，推了推鼻樑上的眼鏡，站到旁邊對這名嬰兒來說，這次手術造成的創傷相當於一場車禍，現在要將你送往加護病房（ICU）。

這名像粉紅色洋娃娃的嬰兒全身纏著線路、管子和泵筒，被輕輕挪到手推車上；這時，連接著手術室內監視器的生命維持設備被拔了下來，接在手推車上的移動式裝置上，靠充電式電池運作。進入加護病房後，生命維持設備將再轉接到醫院的主電源上。德勒瓦爾向嬰兒的雙親保證，一切進行得很順利。但不到二十四小時，德勒瓦爾就接到了他害怕聽到的消息：病人死了。

真因追查：尋找死亡根因

這種手術的危險性並沒有那麼高。到底出了什麼差錯？德勒瓦爾心力交瘁，開始失去信心了。他前去觀看其他醫生動手術，並與他們一起工作。他還求助於統計專家，而統計專家也認為這種手術不應該有這麼高的危險性。於是他說服21位在英國各地執業的外科醫生，讓他們容許研究「人為因素」的專家觀看他們進行動脈位置轉換手術。

觀察結果令大家感到不安：問題大多不在於個人技術錯誤，而是因為團隊合作不能協調一致，造成「連環出錯」：一些小錯誤沒受注意、沒得到糾正，小錯累積起來，有時就造成了大災難。

經過深入研究，專家發現最為關鍵的問題是，病人從手術室移交到加護病房的過程亂哄哄的毫無章法。有時，加護病房沒有接到病人即將到來的通知，還沒有完全準備好。在那個既擁擠又嘈雜的狹小空間裡，可能會有三到四個對話同時進行；將所有線路和管子解開再接上，可能會耗掉三十分鐘。由於有太多事情要立刻處理，有些護士甚至將至關重要的移交信息隨手寫在自己的手術服上。

如果這便是問題所在，顯然尚未有人提出解決之道。

對策試行：F1的快速轉換

某個星期天清早，大奧蒙德街兒童醫院加護病房主任醫生艾倫．戈德曼和心臟外科醫生馬丁．艾略特教授被召集到醫院進行一項緊急心臟移植手術。當時剛好有一顆才摘下的心臟可用，必須分秒必爭。手術用了十二個小時，艾略特累得精疲力竭。把病人移交給加護病房之後，兩位醫生來到咖啡室裡休息，並打開了電視。於是他們收看一場一級方程式賽車轉播。當一輛賽車開進維護站時，兩位醫生看得目瞪口呆。他們心裡浮現出同樣的想法：維護站裡有二十名工作人員，他們更換車子的輪胎、為車子加滿油、清理車子的進氣口，然後送賽車上路，前後總共只花了七秒鐘。他們動作協調，訓練有素，顯然是反覆演練過。艾略特轉過頭來問戈德曼：「為什麼我們不能做到這個樣子？」兩位醫生意識到：

環節一：他們花了多年時間學習如何掌握病人的複雜病情與數小時手術
環節二：護理團隊花了多年時間學習如何照顧加護病房的病人
環節三：卻沒有人接受過如何移交病人的訓練。

延伸理解：一與二在製造業裡屬於『製程技術』；三屬於『生產技術』

二○○四年二月，戈德曼、凱契波爾和另一位加護病房醫生尼克．皮高特一起前往義大利的馬蘭尼洛，和時任法拉利技術經理的奈傑爾．史戴普尼會面。他們再次播放了病人移交過程的錄影帶。錄影帶結束後，史戴普尼問：「我不明白。誰是負責人？」幾位醫生面面相覷。經過一番思考，戈德曼說：「這要看個性，有可能是最年長的人，有可能是說話最大聲的人，也可能是個子最高的那位。」史戴普尼難以置信地搖了搖頭。接著他問了更多問題：他們是否作簡報或聽取簡報？有沒有可供核對的清單？他們是否曾在沒有病人的情況下進行過演練？對於他問的每一個問題，醫生們都回答：沒有。史戴普尼解釋道：「不是說找來最優秀的人，再把他們湊在一起就行。關鍵是一群人能否同心協力地形成一支團隊。」幾位醫生深受啟發。他們返回英國後便成立一個小組，按照F1賽車維護站的模式，設計出一套規則，要求醫護人員在病人移交過程中嚴格遵守。麻醉師是病人移交過程中的總負責人，還列出了一份清單，要求在整個移交過程中逐項核對：

在移交病人之前，加護病房做好準備
護士確認病人的安置點，並通知加護病房的醫生前往手術室協助移交
加護病房醫生這時候可與病人家屬溝通

清單上還列舉了很多其他注意事項。更配有示意圖，標明醫護人員圍繞病人站立的位置，以便每個人都知道自己的確切位置和明確任務，整個過程必須安靜、有序。

效果確認

規則從二○○五年夏天開始實施，凱契波爾監督了二十七次手術。他的報告令人振奮：技術方面的錯誤減少將近一半，移交訊息出錯的情況也減少了一半。戈德曼說：「這可能挽救了許多生命。」德勒瓦爾教授現已退休，但戈德曼和艾略特仍然繼續這項工作。世界各地的醫院對他們的工作成果反響熱烈，使他們感到萬分驚喜。戈德曼說：「我已經接到邀請，請我去澳洲、巴黎和美國，介紹我們的做法。」現在，F1賽車維護站的作業方式被運用到醫療界的其他領域。這個研究小組還打算研究醫院是否能從美國太空總署和海軍等其他高風險行業學到些什麼。

這是個星期四，艾略特教授準備為一名嬰兒動手術。手術室裡的氣氛安靜而有序。儘管這只是個小手術，但手術室裡卻有五架攝影機拍攝手術全部過程，供日後分析；每位醫護人員都帶著一支連接在錄音機上的麥克風在準備移交病人時，這個九人手術小組靜靜地核對著清單。艾略特露出了笑容。移交嬰兒的工作順利完成了，他前往候診室，告訴嬰兒的父母，手術很成功；他說話的語氣顯得比以前更有把握。嬰兒的母親高興得跳了起來，熱淚盈眶地抱著醫生。「沒有什麼比這更令人欣慰的了。」說著，艾略特教授輕輕地關上了身後的門。

總結

當我們進到製造業現場，也充斥著一堆這樣的現象，不管是否有章法。而這其實要回到最開始的本質『躾』。不只是現場人員的素養，包含小故事中提到的問題：誰是負責人?其實管理團隊的素養也極為重要。對於新進的工業工程人員要能馬上做出這樣的規劃與推行是很難的。但是我們可以朝這個方向進行練習與準備，伴隨而來的成長才可能讓我們未來的路更寬。

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