〈瘋靡雙週報〉第48期

2023/3/13

主編：公館妙麗

副編：古亭喬巴

延續上期雙週報對於諮商心理師與臨床心理師的介紹，本期雙週報會進一步了解臨床心理師與諮商心理師兩者的專業化歷程。

（一）臨床心理師的專業化歷程

1953年台大醫院精神科出現台灣第一個臨床心理師——顏一秀（張小鳳，1996），然而這個工作卻是由自美國進修歸國的精神科醫師林宗義醫師參考美國的精神醫療團隊概念所創造出來的，也並不是正式的職缺，而是用研究助理的名義聘請的（林宗義，1990）。1956年，台大醫院創立了全台第一個兒童心理衛生中心，同樣也是精神科醫生開發了臨床心理師的職缺。1960年，台大心理系開始開設臨床心理相關的課程，並聘請台灣第二位臨床心理師柯永河為講師，可以看出台灣臨床心理體系是先有臨床心理師工作的出現，爾後才有臨床心理師的專業教育訓練。1961年，台大醫院兒童心理衛生中心和台北市東門國小合辦學校心理衛生工作，依然是精神科醫生引薦的工作機會。1974年，政府開始設立社區心理衛生中心，開始注重預防性的心理衛生工作。1996年起，考試院考選部開始增設公職臨床心理師的考試項目，在五年間提供了96個工作機會，分發至內政部管理的社政機構、衛生署的療養院和法務部管理的戒治所。而往後也都是以精神醫療工作場所為發展的主軸。

1953年 台大醫院精神科出現台灣第一位臨床心理師
1956年 台大醫院創立兒童心理衛生中心
1960年 台大心理系開設臨床心理學課程
1961年 台大醫院與台北市東門國小合辦學校心理衛生工作
1974年 政府設立社區心理衛生中心
1996年 考試院增加公職臨床心理師的考試項目

附屬於精神醫療之下的後果，讓台灣臨床心理師的工作機會完全依賴精神醫療體系的擴張以及國家等外部力量的介入，造成臨床心理師的人數在早期一直相當稀少，也反過頭來造成臨床心理師無法進行專業擴張（張廣運，2003）。

歷史上曾經有兩次臨床心理師得以拓展專業的機會，第一次是學校心理衛生工作的開發，但由於臨床心理師的人數過少，因此無法和教育部所支持的輔導專業進行競爭，而第二次則是社區心理衛生工作時也是因為人數過少、專業力量不足，因此只有拓展了個位數的工作機會。甚至，早期台灣心理系的畢業生比起臨床工作，更常是接受救國團義務張老師的訓練並投入諮商輔導的工作。

一直到1979年中華心理衛生協會開始試圖推動《心理衛生法》的立法通過，因此1980年代開始，中國心理學會（現在的台灣心理學會）也開始設立臨床心理學組，並試圖要推動自身的《臨床心理師法》，更在1995年設立了「臨床心理師法推動小組」（洪淑惠、曾桂香，1987）。之所以會想要推動《臨床心理師法》的立法，原因是臨床心理師專業社群內部想要增加自身專業地位，另一個原因則是精神科醫生為了因應服務需求增加，希望臨床心理師可以負擔部分的工作（張廣運，2003）。在1985年衛生署開始將精神科專科醫院納入教學醫院評鑑中，由於評鑑內容包含臨床心理師的人力，因此臨床心理師的工作職缺便增加了一倍，但也可以看到政府依然是把臨床心理師定位為精神醫療的一員（范碧玉，1990）。而在另一個推動《心理師法》通過的重要社會因素則是1999年的九二一大地震，地震的災害引發了大量的專業助人需求，使政府加速了《心理師法》的立法過程。

但在推動立法的過程中，也不是一帆風順，心理師也遇到了兩個阻力，一個是1995年開始實施的全民健保，由於臨床心理師可執行的業務健保給付都偏低，對醫院來說不符合營運成本，因此心理師得增加工作量或是減少心理治療的業務、多做一些點數較高的心理衡鑑，使得臨床心理師遇到了更多的問題（許文耀，2009），第二個則是諮商心理師的加入。

（二）諮商心理師的專業化歷程

在1999年九二一大地震後《心理師法》進入立法程序後，立法委員提出相對於行政院版《臨床心理師法》的全科心理師法版本，並在2000年諮詢中國輔導學會的意見，此時諮商輔導界才發覺《臨床心理師》的立法可能會壓縮到諮商心理的專業發展空間，《臨床心理師法》草案的第40條更有是規定「未取得臨床心理師資格，擅自執行臨床心理師業務者，處兩年以下有期徒刑，得併科新臺幣三萬以上十五萬元以下罰金」，透過罰則來達成排除其他心理健康工作者的效果。因此中國輔導學會成立「心理師法推動小組」開始因應相關的對策，並聯合消基會、諮商及社工實務界代表召開公聽會，推動相對於行政院與臨床心理學界的「民間版心理師法草案」。在台大心理系楊國樞教授的協調之下，中國輔導學會心理師法推動小組與中國心理學會臨床心理學組的代表一同舉行協商會議，然而最後仍然沒有在就教考訓用、業務範圍、開業機構名稱、排除條款、落日條款、現實執業環境等面向達成共識。中國輔導學會也拜會衛生署長並初步同意由衛生署作為諮商心理師的主管機關，並尋求立法委員的支持，期望能夠與臨床心理師合併立法。最終在2001年4月24日，由立法院衛生環境及社會福利委員會委員、衛生署代表、以柯永河教授為首的七位臨床心理學界代表、以林幸台教授為首的七位諮商心理學界代表，在立法院舉行協調會議，針對兩個版本的心理師法草案進行協商，整合成如今「一法二師」的合併版心理師法草案，才將草案送進立法院一讀的程序（林家興、許皓宜，2008）。

但在推動過程，不少諮商心理師批評「諮商心理為了要把握立法的良機而搭上臨床心理的便車，認了衛生署做父親，一步步地朝臨床接近、向病理靠攏，但又不得不面對臨床心理長期在醫療體系、實證科學典範的相對穩定與優越地位，諮商心理所產生的危機感，焦慮地展開一連串避免被矮化的行動，所以『臨床可以做的，諮商也可以做』、『臨床有的，諮商也要有』」（王行，2006），使得一法兩師的心理師法中諮商心理師的業務範圍、應考資格、教育訓練、在職進修等等都是以臨床心理師為基準，也質疑諮商心理專業是否應該歸屬在醫療體系下，以及專業認證是否要交由單一的國家考試機構來認定等問題（劉惠琴，2006）。其實在心理師法推動初期，衛生署對於是否要將諮商心理師視為醫事人員一併納入《心理師法》有所疑慮，當衛生署召開「臨床心理師法」草案協商會議時，與衛生署較少往來的中國輔導學會把自己定位為教育學術團體，因此最初衛生署所邀請的代表是台師大特教系，可以看出一開始諮商心理學界並沒有把自己定調為醫事人員（林家興，2009）。

這樣的立場是由於台灣諮商心理學是在輔導教育界的脈絡下發展出來的。台灣的諮商與輔導教育是源自於1950年代的僑生輔導教育。1950年代，由於僑生數量逐漸上升，教育部自1957年起開始舉辦僑生輔導研習會，隔年（1958年）成立了「中國輔導學會」（今日的台灣諮商與輔導學會），1960年中國輔導學會與教育部合作，在國立華僑中學及省立台北第二女子中學（今中山女高）進行為期一年的實驗性輔導教育。與此同時，1951-1962年，透過美援計畫的經費支持，教育部推派大專教師與教育行政人員到美國進修輔導專業，以利推動各級學校的輔導工作。1967年，九年國民教育開始實施，在中國輔導學會的建議之下，在國中設立了「指導活動」科，高中與大專院校則分別是在1973年頒布「高級中學學生評量與輔導工作實施要點」與1972年的大專「學生輔導中心設置辦法」，1975年則是增設國小的「輔導活動」課程標準，在戰後三十年間，輔導專業在教育部強力的支持之下，已經進駐自小學到大學的各級教育單位之中。後來，1990年時任行政院長郝柏村推動預防青少年犯罪的「輔導工作六年計畫」，動用了25億多元的經費，有了政府大量的經費挹注與支持，輔導專業的發展如火如荼地開展（陳惠雯等，2006；劉惠琴，2006；許育光、刑志彬，2019）。2008年，中國輔導學會則因應《心理師法》的推動，改名為「台灣輔導與諮商學會」，其中中國輔導學會「諮商心理學組」更獨立成為「台灣諮商心理學會」，可見專業認證的力量對專業化的影響（劉惠琴、翁開誠，2006；陳惠雯等，2006）。

（三）《心理師法》後續的影響

諮商心理師加入《心理師法》後牽動的也不只有諮商心理學界，校園中的輔導人員因為《心理師法》的制訂也被跟著要求考取諮商心理師證照（陳惠雯等，2006），後續台灣輔導與諮商學會也試圖要推動學校輔導工作的專業化發展，推動政府於2014年設立《學生輔導法》。在立法過程中，立委謝啟大受民間輔導機構（張老師、生命線）及其他相關專業人員委託，在《心理師法》第42條罰則的排除條款加入但書：「護理人員、職能治療師、職能治療生、社會工作師或其他專門職業及技術人員等依其專門執業法律規定執行業務，不視為違反心理師法」。

而台灣心理健康專業一直深受美國影響，不論是精神醫療、臨床心理、諮商心理皆是戰後移植美國的知識進到台灣，因此台灣的精神科醫師看到美國的精神科醫師受到能夠獨立開業的臨床心理師的威脅，也因此在立法最初並不願意妥協，想要固守自身的專業主導地位。

民眾和國家一開始對心理諮商與治療的接受度也不高，立法前夕（1999年）的調查顯示，台灣都會區的成人（N=595）和非都會區的成人（N=450）之中，在遇到心理困擾時，分別僅有2.5%和2.7%會求助於臨床心理師，大多數人仍是向朋友、親人、同事求助，向外求助則會以宗教神職人員與老師（國中生）為主（吳英璋等，1999），直到發生了921地震後，在這樣偶然的歷史機遇之下，心理師的文化權威才開始逐漸提升，也因為對心理師的關注度不高，因此在心理師推動專業化的歷城之中，明顯可見的行動者皆是以各個專業團體與國家為主，較少見到心理健康服務的使用者的身影。

在《心理師法》制定應考規則時，原本想要參照美國心理師以博士（PhD或PsyD）為標準，但考量到台灣的臨床心理學界是從實務工作出發才進入學院，沒有這麼多教育單位可以訓練學生，因此將標準下放到碩士。然而，在2014年時，蘇清泉立法委員以心理人力專業需求增加、考量衛福部醫療機構設置標準提高心理師聘任人數的標準，提案修法將《心理師法》第二條的應考標準下修到學士畢業即可報考，後續在諮商心理學會、臨床心理學會和公私立大學心理與輔諮系所的聯合之下擋下修法。

（四）小結

本文以《心理師法》的立法過程為核心比較了諮商心理師與臨床心理師兩者的專業化歷程。臨床心理師最初是由精神科醫師所創造的次專業，長期附屬在精神醫療體系的後果造成臨床心理師的專業管轄權一直受到精神科醫師的箝制，直到臨床心理學界自身的專業團體——中國心理學會——的創立，開始推動臨床心理師的教育訓練與專業認證來提升自身的專業地位。然而最初《臨床心理師法》立法在精神科醫師的反對之下擱置，第二次立法則吸取第一次立法失敗的經驗，事先拜會行政與立法單位、精神科專業團體、凝聚內部共識來減少阻力，也因為衛生署的教學醫院評鑑和921大地震而使得此次立法順利進入立法程序。此時，來自教育輔導學界的諮商心理專業此時意識到《臨床心理師法》會壓縮到自身的專業發展空間，因此中國輔導學會成立「心理師法推動小組」開始因應相關的對策，並聯合消基會、諮商及社工實務界代表召開公聽會，推動相對於臨床心理學界的「民間版心理師法草案」，也初步同意由衛生署作為諮商心理師的主管機關，最終在與臨床心理學界的協商之下，順利推動「一法二師」的合併版《心理師法》。

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