【問題分析與解決工具】第4篇：魚骨圖（特性要因分析圖）分析法
在【問題分析與解決工具】第1篇：解決問題的框架結構 中有提到多種框架結構方法，而這個結構方法，其中一個方法就是「魚骨圖（特性要因分析圖）」分析法。「魚骨圖（特性要因分析圖）」也是QC七大手法之一。
(QC七大手法：魚骨圖、管制圖、直方圖、檢查表、柏拉圖、散布圖、層別法)
一、魚骨圖（特性要因分析圖）定義
特性要因分析圖(Cause and effect diagram /Fishbone Diagram)，又名魚骨圖，是由日本管理大師石川薰先生所發展出來的，故又名「石川圖」。它也可以稱之為“因果圖”。
解決問題前必須先找出原因，有各式各樣的原因，這些原因通常混合交錯一起而發生問題，至令我們分不清楚問題的本質。魚骨圖目的在於釐清問題的成因，同時將決策過程「可視化」。
二、魚骨圖（特性要因分析圖）類型
魚骨圖有２種類型，可用在第二步驟找到問題與第三步驟找到真因：
１．問題分析行魚骨圖（魚頭向右找原因）
２．對策型魚骨圖（魚頭向左找方法）
三、魚骨圖（特性要因分析圖）框架結構定義
魚骨圖是以一層一層的方式定義因果關係，也可以說是以分類的方式定義，把同類的盡量放在一起。
第一層：把每一個"類別"分類出來
第二層：定義出該類別中的"主要原因"
第三層：定義出該類別中主要原因的"次要原因"
第四層：以上類推，可層層往下展開
四、魚骨圖（特性要因分析圖）「5M1E人機料法環測」框架結構
特性要因分析圖（魚骨圖）常用的框架結構，分別是5M1E＝Material材料、Machine機器、Man人、Method方法、Measurement量測、Environment環境，從5M1E內容可以看出魚骨圖大多用於＂製造業工廠場域且問題有點難纏時＂，進而尋找問題或是尋找對策。
１．Man人
Man人，泛指作業者技術熟練程度、對品質的認知、身體狀況等。例如是新手對技術不熟練容易犯錯、對品質覺得無所謂所以不照SOP執行、身體健康不好導致精神不佳、工時太長疲憊導致失誤等。
２．Machine機器
機器設備、夾治具的精度和維護保養狀況等。例如設備原本就達不到作業品質的要求、夾治具精度不正確、設備未定期保養等。
３．Material材料
材料的成分、物理性能和化學性能等。例如來料異常導致材料比例不正確，BOM因評估不足導致設計錯誤等。
４．Method方法
這裡包括加工工藝、操作規程等。例如作業SOP設計有誤，教育訓練不確實或未給予教育訓練，來料不及導致無法生產等。
５．Measurement量測
測量時採取的方法是否標準正確、定義檢驗規範是否合理等，例如抽樣計畫太過寬鬆、未定義到關鍵檢驗項目、檢驗手法難執行等。
６．Environment環境
工作地的溫度、濕度、照明和清潔條件等。例如工作環境太悶熱導致無法工作、檢測照度不足導致無法檢出不良、環境太髒導致產品品質受影響等。
如果把上述的舉例內容，用魚骨圖呈現，就會看到如下圖呈現，會發現用圖形「可視化」呈現之後，就比較容易理解且分析問題會比較清楚吧！
此外，在討論過程中，有些人會持不同意見，覺得好像＂ＸＸＸ＂應該要放在另外一個類別，例如身體不舒服而犯錯不應該放在＂Man人＂，原因是這位員工是因為天氣太熱中暑才身體不舒服，應該要放在＂Environment環境＂。不知道有沒有觀察到，這時候已經問了一次為什麼，原因就從”人”變成”環境”?
老話一句，有沒有百分之百都放在正確的類別，這不是太重要，不要在討論中太糾結，重要的是用「可視化」、「框架結構」的方式去分析問題，較容易找出關鍵問題並予以分析解決。
五、如果不是5M1E的框架結構，可以嗎?
魚骨圖分析法的原則，就是「可視化」、「框架結構」，盡量完整性去做分析，所以若是能定義出不同的框架也是可以的，例如，這是接班人計畫，就可以用「選用育晉留」。
在Dcard上，有一篇文章【轉】原來交不到男朋友跟____有很大的關連!!!!，是用魚骨圖的方法來呈現”為什麼大一女生交不到男朋友?”這個問題分析，看完也是莞爾一笑吧！只要能掌握「可視化」、「框架結構」，盡量完整性去做分析，是不是5M1E，也沒有關係啦～
六、魚骨圖（特性要因分析圖）執行步驟
步驟操作手法並沒有標準手法，重點在於詳列所有可能的要因，再分析找出關鍵要因。
ＳＴＥＰ １：
召集對這個問題相關的所有相關人員，或有相關知識、經驗的人員參與，切忌僅由一人獨立繪製完成，建議人數最好在4～10人之間。
ＳＴＥＰ ２：
使用白板或白紙，準備幾種不同顏色的色筆。
ＳＴＥＰ ３：
箭頭向右找問題，箭頭向左找對策，多是先有向右的魚骨圖，才有向左的魚骨圖。
ＳＴＥＰ ４：
先在白板或白紙上畫出大致的魚骨形狀，寫出問題的標題或是對策的標題。再來，在大骨的末端先寫上人、工、料、法、量測、環境(5M1E)…等第一要因，第一要因會受題目影響，不一定完全遵照5M1E的架構進行分析。
ＳＴＥＰ ５：
與會人員對可能的原因依次不間斷的發言各15~20秒，發言人先指出要講述要因的放置處，再說出要因，＂先不講述原因，中途嚴禁批評及質問＂，內容由紀錄者一一記入白板或白紙的魚骨圖上。
ＳＴＥＰ ６：
每人最多發言20秒就換人發言，幾個循環之後，當要因超過60~80個或不再有人發言就應該要停止，時間最好不要超過30分鐘。
ＳＴＥＰ ７：
對於所提出的要因，何者的影響較大，由大家重新輪流發言，主持人先判斷要因所屬分項是否正確，再經大家同意後圈上一個紅色的圈圈。
ＳＴＥＰ ８：
再針對已經圈出來的要因圈圈，大家再輪流發言，把大家認為特別重要的要因再加上第二重顏色的圈圈，如此循環，直到不能再加上圈圈為止。
執行重點：
１．切忌僅由一人獨立繪製完成
公司內總有一個任勞任怨的人(在工廠中，常常見到的角色就是「品保」)。所以常見的狀況，就是主管請這個人先寫一份，大家來討論，這樣的問題點就是：每個人的專長不同，可以釐清的面向不同，僅由１～２人來完成，會無法呈現完整性，容易有遺漏。
２．寫下要因過程中，先不講述原因，中途嚴禁批評及質問
這個步驟，最常遇見的操作困難就是：說出要因的人，被主持人＂指導＂，然後時間一分一秒就過去了，整個討論變得相當冗長，可能要花２～３小時都無法收斂足夠的要因。
這樣的問題點就是：當參與討論就會失去其原創性或是被影響，導致關鍵要因沒有列出，或是時間不夠不足以列出。
３．對於所提出的要因，再經大家同意後投票決定關鍵性
這個步驟，最常遇見的操作困難就是：大家都跟主管投票一樣的項目！！！（這是趨吉避凶的概念啊～）
這樣的問題點就是：主管也是有其專長侷限性，此外，如果問題一開始到主管就可以解決，後續也不會演變到團體的魚骨圖分析活動（甚至是8D Report），然後投票都跟主管一樣，不就是＂用同樣的方法做同一件事，而期待會有不同的結果＂？
（這讓我想起愛因斯坦的一句名言：「精神錯亂」是一遍又一遍地重覆作同一件事，而期待會有不同的結果。哈～我真的很佩服愛因斯坦的智慧啊～）
六、找到問題與對策之後
找到問題與對策之後，後續就是驗證有效性，在這個過程中，以下重點作為提醒：
１．對重大要因進行數據建立
一開始找到問題或是對策時，一定要＂數據化＂管理並觀察趨勢，才可以做為後來調整的依據。
２．矯正措施實施後需進行數據化驗證
對策，一定要被驗證是否真的有效。
３．要因會改變，需重新執行要因確認
有可能執行後，會發現這個問題並不是這麼關鍵，或者是，解決後冒出了其他的關鍵要因，要因會改變，需重新執行要因確認。
說明到這邊，我想大家大概就可以理解魚骨圖為什麼用在＂問題有點難纏時＂吧！
七、魚骨圖（特性要因分析圖）的好夥伴
上述內容有提到：「魚骨圖大多用於製造業工廠場域且問題有點難纏時，進而去尋找問題或是尋找對策」，但魚骨圖還有另外一個好夥伴：8D Report。
魚骨圖在解決問題過程中其實較少單獨被使用，通常是用於8D Report中的D2：問題解析。既是好夥伴，表示常會一起用，建議還要了解並熟悉8D Report的執行手法喔~
延伸閱讀：
4.【問題分析與解決工具】第3篇：五個為什麼(5 Whys)分析法
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