終身醫療保險與保險契約解除之爭議-保險法個案解析

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A以自己為要保人和被保險人,於2022年向B保險公司購買終身醫療保險,於2023年A診斷出罹患乳癌,接受治療後向B保險公司請求給付醫療保險金。B保險公司給付保險金後,以A投保時未據實告知其有輕微貧血症狀,因此解除契約。試問B保險公司解除契約是否合法有效?

訂立保險契約時,要保人有據實說明義務

保險法第64條第1項規定:「訂立契約時,要保人對於保險人之書面詢問,應據實說明。」

保險法第64條第1項規定,要保人有向保險人的書面詢問據實說明的義務,此是為了保險人估計危險,落實對價平衡。

要保人違反據實說明義務,保險人得解除契約,危險發生後亦得解除

保險法第64條第2項:「要保人有為隱匿或遺漏不為說明,或為不實之說明,足以變更或減少保險人對於危險之估計者,保險人得解除契約;其危險發生後亦同。但要保人證明危險之發生未基於其說明或未說明之事實時,不在此限。」

保險法第64條第2項規定,要保人違反據實說明義務,保險人得解除契約,且危險發生後亦得解除,所謂的危險發生,指的就是保險事故發生後。但此解除契約不是一律可解除,仍然要符合一定條件。

須達要保人隱匿或遺漏不為說明,或為不實之說明,足以變更保險人對於危險之估計。

因此,要保人違反據實說明義務的情況,是否足以變更保險人對於危險之估計,就會是訴訟實務上爭論的重點,須先由保險人舉證證明要保人違反據實說明義務,影響保險人對於危險的估計,也就是會影響保險人的承保意願。而在保險人舉證後,要保人則需舉證證明保險人的危險評估,不因要保人未盡說明義務受影響。

要保人證明危險之發生,未基於其說明或未說明之事實時,保險人不得解除契約

雖要保人違反據實說明義務,但保險法第64條第2項但書特別規定,要保人證明危險之發生未基於其說明或未說明之事實時,保險人不得解除契約。此係因為要保人雖違反據實說明義務,但不影響保險人的危險評估,不具有關聯性,不影響對價平衡,為保障要保人權益所為的立法。

最高法院92年度台上字第1761號判決指出,保險法第64條第2項但書之規定,須保險事故與該未據實說明者完全無涉,始有適用,例如未說明己身有肝病,但死亡係車禍者。如未說明之事項與保險事故之發生有關聯、牽涉、影響或可能性時,即無該但書規定之適用,保險人依該條項解除契約,自不以未告知或說明之事項與保險事故之發生有直接之因果關係為限。

結論

癌症的原因很多,案例中的A縱使違反據實說明義務,但難認貧血與乳癌的發生有關連性,且A僅為輕微貧血的症狀,是否足以變更或減少B保險公司對於危險的評估亦有疑慮,B保險公司解除契約是否合法,仍有爭執空間,A可對B保險公司提起確認保險契約存在訴訟救濟。

參考資料:臺灣高等法院臺中分院民事判決112年度保險上字第4號。




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