醫學倫理、職業道德與人性尊嚴的疆界—讀下村敦史《默過》

    相信大家對【有軌電車難題】並不陌生，這起源於英國哲學家的思想實驗，在分叉的軌道各有五人及一人被綁在上面，當你有可切換行駛方向的權限時，會什麼也不做任由火車輾過五人，還是痛下殺手了結原本命不該絕的那一人呢？這不僅涉及了認知科學、心理學、社會學、倫理道德等領域，還變種延伸出各種極端案例，挑戰著人們的終極選擇，耳熟能詳的即為「媽媽跟女友掉下水該先救誰」的問題，雖然殘酷但很現實，永遠沒有標準答案。

     〈優先順序〉中，岌岌可危的男子等不到肝臟的捐贈命懸一線，但簽署了器官捐贈同意書的他，可以嘉惠眾多生命的重啟與遞延，負責的近藤教授虎視眈眈地通報及準備移植手術，深怕得來不易的器官就這樣飛了，而等待復甦的患者早已成為滋養器官存續的載體而已，這看在菜鳥醫師的眼裡頗不是滋味。

     書中提供三項數據參考，第一是活體肝臟移植限定六等血親與三等姻親，屍體肝臟移植則要耐心排隊等候。第二即是離體器官的保鮮期限有別，角膜為48小時、腎臟24小時、肝臟12小時、肺臟8小時、心臟4小時；代表若不夠年輕、健全、及妥適處理是沒有辦法順利進行的。第三則為根深蒂固的完整善終觀念束縛人心，2012年每百萬人只有0.9位日本人願意捐贈器官，遠低於美國的26.1人及西班牙的34.8人。所以不只是腦死判定的標準嚴格導致，而是因資源的稀缺會讓家屬質疑是否醫師真的用盡所有方法救治，非消極等候以利後續摘除作業；當事人則會因此猶豫而拒絕簽署捐贈同意書避免過早被判死刑，年紀過大才簽則沒辦法供移植所用，進入慢性惡性循環。

     身為救死扶傷的醫師，就可以為所欲為的犧牲小我成全大我嗎？生命的價值，最終還是回歸數字層面的多寡嗎？在個人的利益衡量與職業倫理的拉扯下，很難維持客觀中立的判斷。另一角逐教授大位的女醫師開始搞起小動作，不僅貶低器捐執行的近藤教授人格信譽，還掌握酒駕疑似撞到昏迷者的間接證據與殺人動機，為達目的無所不用其極，甚至協助患者銷聲匿跡躲避摘除器官的命運，是非對錯不是單純外人看到的片面資訊而已。回到開頭的問題，若躺在鐵軌的那一人是至親密友，那另一端躺了幾個人根本不是那麼重要了，對吧？

     〈裝病〉乙篇，論及久病無孝子與安樂死合法化的問題。因巴金森氏症不良於行的前厚生勞動省事務次長出門未歸，久疏遠迎的兄弟倆心急如焚的往壞念頭想去。放棄急救平靜有尊嚴的消極安樂死，不足以替代沒有復原可能且持續惡化病程的積極安樂死，這關乎到拔掉人工呼吸器的時機點。台灣目前尚無安樂死制度，協助者涉及刑法275條加工自殺罪、民事賠償責任與職業倫理等規範，雖2019年開始施行病人自主權利法，以及行之有年的安寧緩和條例，但要合法終結自己生命只能尋求外援。被抓包裝病的父親急切著解釋為了體驗病情，好推動安樂死議題的計畫，但不被聰穎的兩人買單，尤其是已經照顧一年半載還因此辭了工作的哥哥，在被媒體爆出有可能是收賄才裝病辭職後，更是怒不可遏，殊不知兩件事之間存在更難解釋的真相。

     〈生命的天秤〉此章大量描述了食用豬肉的控管不易，以及衛道魔人抨擊的種族歧視問題。育種學及飼養要訣是需要長期深入研究的課題，要悉心照料才能將美味可口又安全無虞的肉質端上餐桌。當面臨風災肆虐、病毒侵害、人為失誤介入等干擾，很容易就禍及成群損失慘重，動保團體的內鬼從中作亂，主張生命價值的對等，像是狗貓兔不像豬供人類食用應即刻停止作為，接二連三從中作梗擊墜農場，根本撻伐對象錯誤，玷汙孜孜矻矻好心把關的基層人員。一夜間懷孕母豬的百餘隻幼仔憑空消失，到底是同行所為抑或社運人士挾怨報復？生命議題的本質在經濟壓力的面前早已微不足道，要是著了動保團體的險招同行相忌內鬨，那賠上的不只是幼仔的損失而是消費者對整體產業的信賴。為了食用目的出生的物種有必要施予憐憫嗎？我國動保法崛起導致華西街殺蛇秀沒落，瑞士、英國陸續立法禁止活煮龍蝦，後續篇章也有討論美國對黑猩猩、大猩猩、紅毛猩猩不予補助研究經費。動物實驗有別於人體實驗需額外培訓，連論文的Acknowledgement欄位都會被審稿者要求附上實驗通過內部倫理委員會IRB的證明，難怪非分之想的學者們覬覦旁門左道擠出資源、偽造數據了。

     〈不法疑雲〉中，醫療記者質疑起一宗學術調查官賄賂更改移植順序後自殺的案件，對方女兒跟自己愛女同樣等不到心臟移植而喪命，檯面上是追蹤瀆職之人，實則想深入摸底整個體系的從屬生態，但內心渴切的卻是贖罪。因為不想濫用職務之便尋求募款導致女兒往生，與對方用盡一切手段只為拯救女兒不惜踩線犯法，到頭來卻殊途同歸，到底孰是孰非？這篇大幅釐清了產業的運作模式與求證心態，像是調查官僅為監察與輔助，且非成為審查人員的跳板；醫療記者必須做足基本功才有辦法在線「溝通」、協同專業人士意見更能了解新領域審核的箇中差異，究竟是內疚自責還是頓悟後反噬自殺？絕非憑一己之私能隻手遮天。

     《貝納德的墮落》喚起人們對器官移植的隱憂與商機、《祈願的病歷表》主核心也有感歎募不到赴美移植的天價、《聖靈守護之地》訴說了移植後可能產生的記憶錯置重疊問題。接受器官捐贈不是續命丹，自體排斥與免疫反應，還有術後的感染、併發症都能輕易的將人推落深淵，而且性命的價值就那麼一條，沒有人較多、亦無人較少。相伴多年的寵物罹癌要救治，聽聞每次費用都好幾萬起跳，多少人會打退堂鼓呢？若換作高齡父母同樣義無反顧嗎？醫療水準進步與選擇愈多的現代，值得思忖的道德倫理問題並沒有同步出現在國民教育中。

     〈終極選擇〉集大成，無論大腦、心臟、肝臟，等不到捐贈者時，礙於法規與現狀只能無助等死嗎？移植他人或其他物種的器官，自己還算是原本的人嗎？前者可能會有忒修斯之船的哲學辯論，後者則有身為人及意識定義的問題。以胚胎幹細胞領軍的再生醫學一直飽受爭議，但是心臟瓣膜置換手術早就以牛心或豬心的生物瓣膜行之有年，難道局部器官替代可行，整體就不行嗎？醫學倫理考量的重點是人類，那異種移植的界線應可更加開明才是，恐衍生的新興疾病有待長時間的觀察，但因此作繭自縛一味禁止永遠無法邁出下一步。我國衛生福利部不斷推廣器官捐贈，醫療院所各處常見海報文宣，大愛捐贈就是倍放的行善積德。《再生醫療雙法》推動10年終於在今年6月4日立院三讀通過，應持審慎樂觀態度觀之。

     近年國內醫學大學仿照國外開始辦理招生「醫師科學家」組可同時取得MD-PhD學位，無非在尖端醫學領域向下紮根深耕。當醫師一次只能救一人，當科學家能更高瞻遠矚的結合預防醫學拯救千萬人。希望箝制研究人員命脈的補助經費，可以不要沾染官僚氣息與政治操弄；也希望不要因一兩顆老鼠屎，就武斷否定了兢兢業業的從業人員及師生們的心血結晶。