美國人與醫保公司的AI作戰

美國醫療保險公司引起的民怨終於大爆發。醫保公司運用AI科技浮濫拒絕理賠，現在美國人也開始用AI反擊。

1. 美國醫保公司現在會用AI判斷是否退回醫療費用的申請，原本多數人民選擇接受，沒有異議，原因之一是多數人沒有能力撰寫申復，醫師也不可能有時間替病人寫。原本美國人對醫保公司拒絕理賠的上訴率只有0.2%。
2. 去年的一項調查，有五分之一的受訪者表示，在過去的12個月內，醫保公司拒絕過他們的醫療理賠。這為他們帶來很大的經濟壓力，或被迫選擇放棄治療。
3. 多數患者不知道他們有權申訴，就算知道，醫保公司將申訴流程設計得非常複雜、困難，一般人根本不知道如何完成申訴。
4. 舊金山灣區的軟體工程師霍爾登・卡勞運用AI功能，寫了一個免費的網站工具FightHealthInsurance，讓人們輸入基本資料、回答問題後，可以得到三個「上訴信」模版，讓病人修改後向醫保公司提出申復。
5. 卡勞在二〇一九年車禍後，為了復健的費用不斷跟醫保公司抗爭。這讓她決定創辦FightHealthInsurance。
6. 現在，病人可以拿這些AI撰寫的不同版本申訴信，跟醫師討論後做些修改再送出。
7. 去年11月，兩位患者的遺產管理人對醫保公司提出訴訟，認為醫保公司使用「錯誤率達90%」的AI模型拒絕理賠。但醫保公司認為，這是因為病人沒有完成申訴程序。
8. 今年10月，美國參議院調查委員會發佈報告，認為有些醫保公司清楚瞭解，使用某種AI技術，就可以讓理賠拒絕率上升。
9. 同樣今年10月，Claimable公司成立，運用AI說故事的能力，協助風濕免疫疾病、偏頭痛、兒童腦部疾患等高昂藥費患者，說服醫保公司理賠。透過Claimable撰寫申復書，一次39.95美元。
10. Claimable現在上訴成功率超過85%。創辦人說：因為申訴案件是由「真人」處理，而不是如初審是由AI自動快速判定。受委屈的人民需要有軟體工具來協助對抗醫保公司的大型AI。
11. 美國媒體報導，醫保行業的「骯髒小秘密」就是：其實多數「拒絕理賠」都可以成功上訴。只要夠努力且堅持，多數的拒絕理賠最後都會被推翻。

本文資料來源：Forbes、Fast Company、The San Francisco Standard