[醫學生日記] 教學門診：一堂關於醫病關係與問診藝術的臨床課/我對醫師的終極想像與憧憬
教學門診是什麼？
離開學校並進入臨床見習後，並沒有固定的課表，很多時候各種課程活動會撞來撞去。但在我實習的醫院，有一門「凌駕於所有課程、安排到就必須參加」的教學活動：教學門診。
一般門診，平均都有30位左右的病患，而教學門診是由當科資深主治，以極少量的門診病患(通常不超過7位，會取得病患同意)，進行深入的問診教學。過程中醫學生會上去問診，再由主治進行進一步說明、補充。
在這學期的內科訓練中，教學門診給我十足的啟發。
小時候對醫師的印象，就是隔壁診所「和藹可親的醫師叔叔」。總是掛著親切的笑容、溫和自然的問候，還有聽診器和診療椅。但進入臨床、實際看過門診，甚至實際坐上診間醫師的位置----才發現看似簡單的問診和理學檢查，是非常困難且需要經驗的事情。
問診流程，學校有教、臨床也會複習：自我介紹、主訴、現病史LQQOPERA、過去病史、菸酒檳榔等個人史、家族病史、用藥與過敏史。接著進理學檢查。
練OSCE、準備考試、寫病歷、甚至在病房接new patient，這套系統早就爛熟於心。可是到了教學門診，一切都不一樣了！
有些病患是初診，有些是回診；有些要從零開始詢問，有些則一坐下來就是要知道上次檢查報告的內容；有些病患進來時是一個「問號」，有些則是「逗號」或「頓號」。在上學期外科實習時，因為病房事務比較輕，我就很喜歡跟外科主治的門診。(沒有硬性規定醫學生要跟一般門診)
原因是每個病患從進門開始，就像一個新的章節，帶著不一樣的故事、新的篇章，各有各的個性以及數量不等的家屬。醫師總能十分迅速做出回應、判斷、重點式的詢問，以及偶爾需要花費時間去搓合手術日期、保險事務、回診日期等等。
門診是我覺得最有意思的見習活動。
然而，當教學門診需要成為「坐在主治椅」上的人時，一切都不一樣了。
在上陣之前，有些主治醫師會帶一下即將進診間求診的人是什麼原因、要做什麼。但當護理師按下叫號、病患進診間，結束自我介紹後，我總是腦中一片混亂。
即使背再多流程，眼前進來的病患總是未知數，有時候流程會被打亂、岔開、出現沒有預料到的問題，畢竟那是一個活生生的人，而不是編寫好的醫學教材。
所謂「人生如戲，全靠演技」，每次上陣手忙腳亂之時，我還是會逼自己硬演出醫師的模樣。心裡充滿了問診技巧、時不時低頭偷看剛剛寫的筆記、害怕遺漏要問到的點，病患的回答會被我尷尬地懸在半空不知道怎麼接，眼神飄忽、語氣生硬、匆忙地低頭紀錄病歷，偶爾在老師期待並鼓勵的目光下，連帶著理學檢查一起「演」完。
即使把所有該問的都問到、該做的理學檢查都做完，我感覺自己整個人就像一個AI機器人，負責提問和輸入資料、解釋報告並生硬地進行相關衛教。而光是那些流程和紀錄、想知識或其他消耗記憶體的種種----我可能根本沒有一秒能好好正視著病患。
(此處忽略偶爾會有門診病患忽視醫學生的情況)
你尷尬緊張放不開，病患當然感覺得到。這種冷冰冰的氣息會慢慢填滿診間，直到你無話可說、無處可逃。
差不多到此時，老師會接手。
此時你會感覺死掉的空氣活了過來。生硬冰冷的一問一答，瞬間變成互動良好的醫病環境。沒有背流程、沒有算計些什麼，老師們用流暢的語速與平易近人的用詞(並具備隨時切換成閩南語的能力)，把所有重點都問到，邊解釋邊打病歷，時不時用真誠的目光看向正在說話的病患。一來一往，就像在聊天一樣。
病患會變得放鬆，在醫師的引導下會願意講更多。就連理學檢查環節也像順手的事。見識過心內、胸內強大的理學檢查：那些難以完整的各個細項，老師們總能一氣呵成地做完並仔細體察。熟練、富有經驗、從容又自然而然。
在這溫暖的3~5分鐘內，醫師心中對診斷已經有初步答案，並且沒有過多停頓紀錄也能掌握眼前病患的整體狀況，並且進一步開始討論治療計畫或者進行衛教。
大量經驗和學識不斷累積，才能成為那些平易近人、親和力高又溫和從容的醫師。
病患離開診間，老師會開始進行回饋。
回饋的內容從學理知識到問診技巧、理學檢查重點，再到觀察病患狀態、適時引導，還有態度、互動經驗法則、心中要有哪些診斷可能、怎麼看出冰山下的大問題......包山包海，真的很難想像自己有天能在這短短的幾分鐘內做到。
深刻地感受到，門診是一門深奧的藝術。不只學理或流程，門診的中心是「人與人間的互動」，在足夠的背景知識基礎、經驗堆積之下，才能流暢地完成每一次病患進診間到離開診間的內容。體察病患的需求、在細微之處也能給予關心或詢問、用柔和不帶過多學術色彩的語言使病患了解疾病與藥物......
這樣的醫師，正是我所仰望的模樣。是使我心生嚮往而憧憬的理想未來、是希望自己有天也能成為的Role model。
