心臟澱粉樣變性病：不易察覺的隱匿殺手
心臟澱粉樣變性病（Cardiac Amyloidosis, CA）是一種進行性浸潤性疾病，其特徵為錯誤折疊的蛋白質纖維在心肌細胞外沉積，最終導致限制性心肌病變。這些異常蛋白質的堆積造成顯著的左心室肥厚及心腔容量減少，但這並非心肌細胞本身的肥大，而是蛋白質浸潤的結果。這種病症因其多樣的臨床表現，常被稱為「偉大模仿者」，診斷上極具挑戰性。
病理生理學與主要類型
心臟澱粉樣變性病主要分為兩大類，佔所有診斷病例的98%以上：
- 免疫球蛋白輕鏈型（AL型）澱粉樣變性病：源於漿細胞的惡性轉化，產生大量錯誤折疊的輕鏈蛋白，這些輕鏈在血液中循環並可沉積於心臟等多個組織。
- 轉甲狀腺素蛋白（ATTR）澱粉樣變性病：
- 野生型ATTR（wtATTR）：由肝臟分泌的正常轉甲狀腺素蛋白（TTR）在數十年中逐漸錯誤折疊並沉積於軟組織，如心臟和腕隧道。通常發生於高齡族群（70至90歲）。
- 遺傳型ATTR（hATTR）：因TTR基因病理突變，導致異常TTR蛋白加速沉積。V122L突變是美國非裔後裔中最常見的，影響高達3.5%的人口。這類患者發病年齡較早，通常在55至75歲之間。
臨床表現與警訊
心臟澱粉樣變性病的臨床表現多樣，且可能牽涉心臟外器官，使得早期診斷困難。
心臟相關警訊：
- 射血分數保留型心力衰竭（HFpEF）：這類患者約有15-20%可能是心臟澱粉樣變性病。
- 不明原因的左心室肥厚：特別是當心電圖顯示低QRS波電壓，而心臟影像卻顯示心室壁增厚時，這種不協調是高度提示性的徵象，因為澱粉樣蛋白是電學上靜默的。
- 嚴重主動脈瓣狹窄（尤其是低流量、低梯度型）。
- 心律失常或傳導阻滯：如心房顫動、房室傳導延遲。
- 對標準心力衰竭藥物或降血壓藥物不耐受，易出現低血壓。
- 生物標誌物持續輕度升高：如肌鈣蛋白（Troponin）和腦鈉肽（BNP/NT-proBNP）。
心臟外警訊：
- 雙側腕隧道症候群：這是最常見且重要的非心臟警訊之一。
- 周邊神經病變：感覺遲鈍、麻木。
- 自主神經功能障礙：如姿勢性低血壓。
- 腎臟受損：常表現為蛋白尿。
- 胃腸道問題：如胃輕癱。
- 肌腱斷裂：如自發性二頭肌肌腱斷裂。
- 脊椎狹窄：腰椎或頸椎狹窄。
- 巨舌症、容易瘀傷、皮膚變色。
診斷策略
早期診斷至關重要，因為疾病若未經治療預後極差。
- 初步評估：詳細病史、體格檢查、高度懷疑。心電圖和心臟超聲波（Echo）是關鍵的初步影像學檢查。超聲波可見心室壁、瓣膜、心房中隔增厚，限制性左心室充盈模式，以及心尖相對保留的「櫻桃頂」模式的整體縱向應變異常。
- 血清與尿液免疫電泳檢查：這是區分AL型澱粉樣變性病的關鍵步驟，用於檢測單株免疫球蛋白輕鏈。
- 鎝-焦磷酸鹽（Technetium Pyrophosphate, Tc-PYP）掃描：若免疫電泳結果為陰性（排除AL型），則進行Tc-PYP掃描以診斷ATTR型。心肌攝取量高於周圍骨骼（Grade 2或3級攝取）高度提示ATTR心臟澱粉樣變性病。
- 基因檢測：若Tc-PYP掃描陽性，需進一步進行基因檢測以區分野生型與遺傳型ATTR，並指導一級親屬的篩查。
- 心臟核磁共振（MRI）：在診斷中扮演日益重要的角色，可評估細胞外容積增加。
- 心內膜活檢：隨著非侵入性診斷技術的進步，心臟活檢的必要性已大大降低，僅在診斷不明確時考慮。
治療進展
心臟澱粉樣變性病若不治療預後不佳，但近年來治療領域取得了突破性進展。
AL型澱粉樣變性病： 由於其本質為血液惡性腫瘤，治療主要由血液腫瘤科醫師進行，針對漿細胞惡性病變。
ATTR型澱粉樣變性病： 治療策略主要圍繞以下三個方面：
- TTR穩定劑（Stabilizers）：這些藥物能結合TTR四聚體，防止其解離成錯誤折疊的單體，從而減緩澱粉樣蛋白的沉積。
- 他伐美迪（Tafamidis, Vyndaqel/Vyndamax）：已獲批用於野生型或遺傳型ATTR心肌病變。臨床試驗顯示，他伐美迪能顯著降低死亡率和心血管事件，並改善患者生活品質和超聲心動圖參數，但效果通常在18個月後才顯著。
- 阿卡拉美迪（Acoramidis）：較新的穩定劑，亦用於野生型或變異型ATTR心肌病變，以減少心血管死亡和住院。臨床試驗顯示，其能改善全因死亡率、心血管相關住院率、NT-proBNP水平及六分鐘步行距離。
- TTR基因靜默劑（Silencers）：這些藥物透過靶向肝臟中的TTR mRNA，使其降解，從而阻斷TTR蛋白的合成。
- 維特司蘭（Vutrisiran, Amvuttra）：一種RNA干擾藥物，可用於治療野生型或遺傳型ATTR心肌病變以及遺傳型ATTR多發性神經病變。它能顯著提高生存率並減少心血管事件，效果在12個月後顯現。
- 其他基因靜默劑如Patisiran、Inotersen和Eplontersen主要用於治療遺傳型ATTR多發性神經病變。
- TTR澱粉樣蛋白清除劑（Disruptors）：目前仍處於臨床試驗階段，旨在直接清除心臟中的澱粉樣蛋白沉積。
輔助性心力衰竭管理： 患者常伴有心力衰竭，需依據指南進行管理。但由於患者對藥物敏感，初始劑量應較低，並緩慢滴定。此外，因全身性栓塞的風險，所有患者無論CHA₂DS₂-VASc評分如何，都應進行抗凝治療。
結語與展望
心臟澱粉樣變性病雖然常見且容易被忽略，但隨著診斷工具的進步和創新治療方法的出現，患者的預後已大為改善。從穩定TTR蛋白到基因沉默技術，這些療法共同改變了疾病的進程。展望未來，基因編輯技術有望為遺傳型心臟澱粉樣變性病患者提供更具突破性的治療方案。
