醫療倫理的極限（十）：該怎麼用效益主義？

本系列的贊助者希望能補充介紹基本的規範倫理學理論，讓讀者能瞭解本系列中不斷提到的一些常用倫理學概念，而醫界真有需求的時候，也能知道如何活用這些理論。

因此，雖然在本系列第一篇曾提及我會跳出傳統醫療倫理學的架構安排，專注討論個案或議題，不過討論至此，我也認為有如贊助者所說的需求，是以就來補充這個部分。以下我會提及在應用倫理學中最常被提到的幾種規範倫理學理論，包括其各自的優缺點，以及用在醫療倫理學中應注意的訣竅。

這篇會討論效益主義，下一篇會討論康德，再下一篇是德行論，這三種規範倫理學理論是應用倫理個案分析競賽時最多參賽團隊引用的道德觀點。在這三種說法之後，會補充一些較少人使用，但我個人認為非常好用的規範倫理學理論。因此在《渣誌》的最後運作時間中，我會把該補充的部分都講過一輪，如果有新進來的議題，就搭著講，當成是操作示範。

講到效益主義，本系列一直是採較負面的態度來看待這種道德觀點，但效益主義並非全無優點，若能掌握技巧，在處理一些相對有彈性的個案或議題時，效益主義仍是個蠻方便的原則。

效益主義是多數台灣人思考公共事務時直覺引用的道德觀點，甚至可說是「第一順位」的優勢道德標準，所以不論你是否認同效益主義，你都要與這種觀點「共舞」，並且學會如何發揚其優點，避免其缺失。

效益主義有個很簡便但也嫌粗略的「效益原則」，即「正確的行為就是能為最大多數人帶來最大效益的行為」，我習慣將之稱為「兩個最大原則」。像如果蓋捷運能替最大多數人帶來最大效益，那蓋捷運就是對的，但如果蓋捷運只替少數人帶來很少的效益，甚至只有損失，那就是錯的。

而在效益原則之外的其他補充解釋，會形塑出各種流派的效益主義。像是引用效益原則時是針對「每一次」的行為都進行效益計算，那就是「行為效益主義」。像今天出門效益高，那就應該出門，但明天出門效益是負的，就不該出門。

如果是針對「某一類」行為的效益來進行計算，並且歸納出可參考的行為規則，具體指明這類行為該不該做，那就算是「規則效益主義」。像是你觀察平日出門上班的效益，發現通常效益是比較高的，並因此建構一個「平日應該出門上班」的道德規則，這就算是規則效益主義。

除此之外，也有結合上述兩者的說法的「雙層效益主義」，他們認為平常就照直覺想的規則走，有兩條規則難以取決的狀況時，則採用效益原則進一步評估當下各種條件或選項。

而在創造出來的效益部分，如果認為應該考量該行為創造的「效益總量」來判斷對錯，那就是「總體效益主義」；如果認為看總量之外，還要看這創造出來的效益總量是否真攤平分配給每個受惠者，而不是被少數人拿走，那就是「平均效益主義」。

除此之外還有一堆效益主義類型，但我認為這對一般人來說是沒必要記的，而我之所以要提及前面的幾種效益主義，是想要讓你體會「效益原則」雖然只有一個，但用起來是千變萬化。

接著是效益主義的優缺點。之後在討論各種道德觀點的優缺點時，我只會提及其「應用時」的優缺點，而不是所有層面的優缺點。

而效益主義的優點，主要是「簡單」，就一條原則，你很難記錯，就算要說明，沒概念的人也比較容易理解、掌握。

而且正因為效益原則很簡單，你可以在詮釋上有比較大的彈性空間，像是我們前面提到多種效益主義，就是因詮釋角度不同而產生的。雖然學者總是因為這些細節吵成一團，但在應用時，這種詮釋彈性會讓效益原則比較容易「對上」個案或議題的特殊情境。

第二個效益主義的優點就是「頗受歡迎」，多數百姓就算沒聽過效益主義，也會自然的採用類似的觀點來討論公共事務，因此運用效益主義來分析個案也比較容易打動、說服他人。運氣好的時候，你甚至可以不用「起手式」（說明理論大要），直接打後面的推論招數就可以。

而效益主義的缺點也相當明顯。首先，效益主義訴求的是效益的加減計算，行為成果要扣掉各類成本才會是真正的效益，但並非所有價值都能量化。

像蓋一座橋，工程費用或過路費都是可以計算的，就算事前算的經常和事後算的不一樣，但比起「大橋落日的美景價值」與「沒有大橋純看河口落日的美景價值」之間的爭議，顯然工程費還是比較好算的。而多數應用倫理議題常是卡在「美景到底有多美」這類主觀爽度的爭議，這時效益主義會非常吃虧，你會不知從何算起。

效益主義第二個缺點是就算勉強能估個價，你心中的估價，通常也很難說服其他人，因為他們也會有自己的估價，每個人對於價值量化後的數字常會有認知落差。

像你願意花五百買這幅畫，但有些人可能覺得就算用送的，他也不要，這根本就是佔位的垃圾。而且我相信你已經發現，這裡頭「美學價值」的角色很吃重，影響道德價值的計算，這會讓問題變得更加複雜（「醫生縫合傷口時需要考量到美觀嗎？」）

效益主義還有一個老僧常談的缺點，就是會犧牲少數。雖然不是所有效益主義者都像納粹殺猶太人來讓其他人發大財，或是把煞車壞掉的電車轉向比較少人的隧道，但效益原則中，本來就有「追求最大多數人的效益」這樣的設定。

因為不是追求「所有人」（實務上也不太可能）的效益，因此在強調最大多數人的同時，也就會遺漏或拋棄少數。若在行動上追求「越」大多數的受惠者，那剩下的少數就越可憐，這是沒辦法改善的系統缺陷。

接著來看使用效益主義處理「醫療倫理學」議題時的訣竅。雖然是醫療專頁而論，但以下提及的兩點，也都適用在其他專業倫理學領域。

第一，你要引用效益主義來處理個案或議題時，記得要針對效益主義的常見缺點（也就是對手可能進攻的環節）提前打「預防針」，像是先確定要如何回應，並直接詳細說明，又或是表達自己已考量到這些負面問題，並且在設計解決方案時先排除了這些問題。

像是「醫生縫合傷口時需要考量到美觀嗎？」這樣的議題，你如果提出的效益主義式解決方案是「在考量成本的狀況下，如果沒有其他更要緊的事，或是能對所有病患採同樣的標準，那縫合時醫療人員就有道德責任追求當下與復元後的美觀，以創造最大的效益。」那麼你可能就需要建幾道防火牆，像是「縫合美觀與否，是以醫界的普遍觀點為準，而非基於病患個人的意願。」（針對每個人對於美觀的量化評估可能不同）又或是「這是在日常門診與人力充沛的急診狀況下，而戰時、災難或其他特殊狀況則不在此列」（針對可能會犧牲少數）。

第二個使用效益主義的訣竅，是盡量不要把效益主義當成是主論述的唯一原理或道德標準，你可以選擇搭配一些其他的目的論、義務論或德行論的觀點。

並沒有任何規定說處理個案或議題時只能採用一種道德觀點！你可以選擇幾種不會矛盾的道德原則搭配起來，效益主義只是其一，這樣會讓效益主義的「簡單」優勢發揮的比較好，又可以利用其他道德觀點的優點來蓋掉效益主義的缺點。

你也可以在主論述採用其他的規範倫理學道德觀點，而把效益主義用來處理解決一些支微末節的爭議。像是討論急診室各類資源安排的道德正當性時，對於空間或動線部分，你可用效益主義觀點簡單帶過，說就以最科學、合理、最能創造空間坪效的方法為之即可，而把心力用在處理人、事、物等各層面的問題。

最後來看比較完整的議題分析。我設定的議題是：「某公立醫院的婦產科病床使用率經常未達20%，而醫院附設的產後護理之家，即月子中心的床位，則是自開幕以來就一直不足，考量空間利用效率、民眾需求以及醫院獲利，因此申請將一半的婦產科病床的空間轉為產後護理之家運用。」

排除法令規定與行政單位的命令限制，若要純由效益主義角度來提出分析，可得到下面的論述A：「公立醫院需要追求最大多數人的利益，如果百姓確實有平價產後護理之家的需求，那就應該盡可能的調度空間資源以滿足相關需求。為避免損及婦產科病患權益，保留的婦產科病床數量應至少足以因應近十年最高峰使用數量，再往上加一定比例的安全彈性空間，因此調整計劃若可確保原婦產科病患權益並未受損，又能滿足最多百姓的產後護理之家需求，即可依規劃推動。」

論述A能對應一般百姓對於公家機關資源調度的直覺判斷，也非常簡化，因此可以發揮效益主義的優勢。那效益主義的缺點部分呢？論述A迴避了所有不可量化價值的討論，像是「公立醫院有提供地區基礎醫療資源的任務」或「公立醫院不應以盈利為調整空間運用的主要目的」，而純就「閒置空間」與「可滿足更多百姓需求的產後護理之家」這種可量化價值來申論。

而「犧牲少數」呢？論述A並沒有探討這個問題，但可以推敲在某些特殊狀況下，我們可能突然需要大量的婦產科病床，這可能是因為特殊的疾病、戰爭或災難，但一般百姓因為知能關係很難想像這類需求，所以論述者選擇直接略過這個問題。

而「針對弱點先打預防針」和「把效益主義當輔助論述」這兩個訣竅呢？

我認為「保留的婦產科病床數量應至少足以因應近十年最高峰使用值……原婦產科病患權益並未受損」這一部分可以算是預防針，也就是主張在盈利的同時並沒有讓資源調度失去彈性，這樣的規劃只是把閒置資源做最有效的利用。

但論述A的確是把效益主義當作主要依據，而且也只有這個依據，因此就可能被一舉擊破。

在爭奪醫療資源的戰場上，醫院的主事者或許真就會引用論述A來申請調整院內空間，而主管機關或上級單位則可能會用「不可量化的崇高醫療目的（價值）」與「少數權益」、「特殊狀況」來反對提案，而有競業關係的民營產後護理之家業者也可能有類似主張，並加個「不應與民爭利」。要注意，「官不與民爭利」並非可量化的主張，而是不可量化的價值堅持。

整體來看，因為各界在討論個案時太常引用效益主義，因此若打算涉入爭議，就一定要弄懂效益主義，知己知彼，方能百戰百勝。當然，這「勝」，是指醫療倫理學論爭中的勝出，要真能調度資源，要考量的因素還多得很。