創傷個案工作手札(二)

　　上篇文章是在說明我對Borderline的一些想法、理解與臨床上的觀察，這篇文章則要進一步說明針對Borderline治療介入的重點。身為助人者，要怎麼愛他們、照顧他們，不至於讓他們把助人者的「照顧與愛」誤會成「傷害與痛」？我會分享我個人工作介入的重點，也期待同業朋友可以私下給我一些回饋。

　　大部分的Borderline個案IQ爆棚，人際敏感度、對環境的觀察力爆高，會在晤談室中很仔細地觀察諮商師在做什麼，也會很留意諮商師說話的內容細節。這可能跟長期都處在情感忽略或受傷的關係中有關，以致他們要察言觀色，才能讓自己在各種不安全的情境下仍舊能存活下來。對於他們時時刻刻的觀察，通常我都會表達自在的態度「就讓你觀察」，而且很開放性地邀請他們若在晤談過程中有任何覺得不太舒服的地方都可以提出來討論，我這邊都會調整，也會邀請他們參與晤談過程，他們可隨時提出諮商師怎麼做，會讓他們覺得這個晤談會讓他們更自在、感到更安全？一方面，讓他們感受到我有在照顧他們，我心中是有他們也在乎他們感受的；另一方面，也會讓他們覺得自己在治療過程中更有掌控感與安全感。

　　有些Borderline可以很精闢地跟你分析他個人的狀況，精闢到你都會覺得：哇！你好了解你自己的狀況，那還有什麼是我可以幫你的呢？身為諮商師的我曾在這時經歷一些挫折感，好像個案比我還更像諮商師欸？！後來，我都會提醒自己：這會不會就是個案平常在生活中的樣子？他很善於分析他自己，可是這個精闢的分析卻沒有幫到他？所以才需要諮商師的幫忙。我會接著進一步想：那我可以幫他什麼呢？我可以幫他的是：引導他在述說自己的過程中，感受到自己的情緒，讓他有更多內在情緒的體驗與覺察，讓他的理性分析跟情感體驗是合在一起的。這個過程有時可以進行得很順利，因為有部分個案會滔滔不絕地丟出很強烈的情緒，也願意冒險覺察自己的狀態；另一部分的個案，則是好像處在一個「空」的狀況，他丟不出東西也沒什麼情緒的體驗。面對前者這類個案，我會幫他踩剎車，以免他一次倒出太多，把傷口一個個全部打開，在治療的有限時間中無法縫合傷口；面對後者這類個案，我會慢慢帶他感受情緒，一次一點點，一次一點點，逐步地從「什麼都沒有」的感覺中進到「好像還有一點什麼可以探索」的狀態裡。

　　即便很多個案會一進到治療，就強烈期望諮商師可以迅速解決他們的問題。我也會維持原先的治療速度，「慢慢來，比較快」這個原則，是跟Borderline工作的最佳指引，因為他們對自己的狀態缺乏「體驗」或「感覺」，對自己的認識常流於片面與表面，所以治療絕對需要時間，只有足夠的醞釀，才能讓他們對自己的認識更加深刻，也才能讓諮商師有機會觀察個案反應，適度調整治療的力道，不至於讓他們覺得這個治療是在傷害他們。

　　以動力取向的語言來描述，Borderline很明顯在治療中，會有split的機制。他們很擅長使用二分法，把人(包括諮商師)放在好人或壞人的位置，把自己內在分裂成兩個極端。這樣的split機制，很有效地讓他們可以在混亂中稍微找到一點秩序，只要趕快確定這個人或這個選擇是放在左邊或右邊，心中就比較能有安全感與掌控感。然而，這樣的機制也帶來一些壞處。可能的壞處是：他們在治療過程中有時會呈現不連續甚至分裂的人格狀態，導致治療進展進兩步、退兩步，有時還退三步，整體更倒退，甚或停滯不前。舉例來說：前半段晤談是某一狀態的人格在述說，後半段的晤談是另個人格狀態在述說，兩個人格狀態的行為模式有些對立，導致晤談起來會像是明明談了五十分鐘，卻又像是迴力鏢一樣，再度回到治療原點。另一個更常見的例子是：晤談有明顯進步的時候，下次來談就會狀況惡化，彷彿上次的晤談沒有發生過，上次與這次晤談中間產生很大的斷裂。如果以上的split狀態嚴重影響我們的晤談進行，讓晤談常常從有效變成無效，甚至破壞晤談架構太多時，我會向個案反映這樣的狀況。反映的時候，我會先同理個案目前的困難，再用比較溫和的語氣，跟個案說：「你有沒有發現……」讓他可以感受到我的善意，先把我暫時放在跟他同盟的位置，試圖讓他知道我反映的用意是在保護我們的治療關係，而非在攻擊他或跟他對抗。透過這樣的反映，看看個案在我反映後的回饋，評估個案目前對自身狀態的覺察程度，再進一步覺得我的處遇強度與方向。

　　行文至此，發現Borderline可以討論的面相真是廣！這篇文章交代不完Borderline的工作介入重點，我決定再寫一篇。對於Borderline常常會試圖改變晤談架構或時間規範這件事要怎麼處理？整體治療要掌握的核心是什麼？我們下一篇文章來談談。