保險常見爭議之一:住院住這麼多天,有沒有必要性?
醫療保險之重要理賠方式,即係如住院理賠金之給付,然而,如果住院日數較多或較頻繁,保險公司多會謹慎評估其住院日數之必要性,可能會要求保戶提供病歷資料或調取病歷資料,經由內部顧問醫師評估其究竟有無必要住這麼多天! 就此,如保險公司少賠或甚至不賠,雙方多會發生爭議,亦即保戶會主張是醫生叫我住院這麼多天的;然保險公司則會表示你根本沒有住這麼多天的必要,我只需要給付你部分天數的理賠金就好!
有關此爭議,參照臺灣新北地方法院110年度保險簡上字第1號判決要旨,有其重要見解:
- 保戶經其診療醫師診斷其因疾病必須入住醫院,且正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者,應即符合兩造約定所稱之「住院」。
- 所稱「住院必要性」乃指實際診療被上訴人之醫師判斷,保險公司解釋為「具相同專業醫師」之判斷,除與契約文義顯然不符外,該「具相同專業醫師」究指何人亦非具體特定,反而導致保護需自行承擔不同醫師間判斷差異之風險,而與醫療保險乃為減輕消費者因住院衍生醫療費用負擔之目的、經濟價值均有所違背,仍非符合兩造契約真意之契約解釋,而無可採。
- 保險公司解釋之實務操作結果,仍將導致住院必要性之認定操之於事後委請所謂「相同專業醫師」之主觀判斷,終究無法達到所稱「相同專業醫師於相同情形『通常』會診斷具有住院之必要性」之客觀一致性結果。
- 即使針對相同病歷資料,各醫師所判斷之合理住院日數仍非完全一致,係有歧異,故無從單憑住院日數判定之不同,逕認被上訴人之診治醫師關於被上訴人住院必要性之判斷乃屬錯誤。
小結:只要住院係確實依據診療醫師之指示辦理,且係依據指示出院,則其間之住院天數,未必能以保險公司事後委請其他醫師診斷所獲不同住院天數之評估,即予以推翻!