《2030健保大限》讀書筆記

為何會選擇這本書？

本身也是醫護人員(放射師)的關係，所以對於目前台灣的醫療現況非常有感，目前台灣的護理師平均年資只有6年，這使得醫院面臨嚴重的護理人手短缺問題，已經有許多大醫院選擇病房關床，進而影響到病人就醫的權益。

在大醫院的急診看到病人直接躺在走廊也是家常便飯，因為病房根本沒法收病人，外，放射師領域也開始出現人手不足的現象，這對醫療體系的運作和病患的治療都帶來了挑戰。曾幾何時自己也曾經替台灣的健保制度感到驕傲，但進入醫療界工作的這幾年來，也開始懷疑這光鮮亮麗的外表下，究竟埋藏著多少不為人知的辛酸和挑戰，而這本書也用許多淺顯易懂的敘述為大家講述了健保的歷史、現況以及未來面對的挑戰。

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台灣No.1

新冠肺炎，美國做一次PCR(核酸檢驗)要3000「美元」，台灣只要3000「台幣」。

台灣醫療的超高CP值，聞名國際，背後有以下原因：

1. 超低的醫師診察費
2. 過勞的醫護人員
3. 便宜的藥品

《全民健保法第43條》有以下規定：

保險對象應自行負擔門診或急診費用之百分之二十，居家照護醫療費用之百分之五。 但不經轉診，於地區醫院、區域醫院、醫學中心門診就醫者，應分別負擔其百分之三十、百分之四十及百分之五十。 前項應自行負擔之費用，於醫療資源缺乏地區，得予減免。

也就是說，假設你今天只是一般感冒，就跑像是台大、北榮這種醫學中心看病時，按照規定，應該自付一半的金額，大約7、8千左右。雖然法令一直都在，但事實上卻沒有實際施行。

全民健保總額預算

總額預算＝去年實際醫療費用總額x(1+成長率)

醫療院所申報用點值計，每一點大約九毛，表示醫療服務都是打九折計算。

健保開辦

健保開辦前夕，有許多反對聲浪，健康保險界有一個熟知的現象：保險效應(Insurance Effect)，一但有了保險，會突然需求量大增，也會帶來一定的財務衝擊，這個效應也是許多想開辦健保所擔憂的。

健保開辦前，未納保人口有四成，而且還是使用率較高的老弱婦孺，一開辦確實需求量大增，但效應只有一、兩年，台灣的經驗證明，如果沒有開辦健保，全國民眾還是要花那麼多錢。

在當年極端困難的政治環境下，完成健保改革，社會沒有多花錢，但4成的民眾得到保障。全民健保開辦後，雇主的負擔增加(8成)，勞工雖然增加了一點負擔，但是全家皆有保，尤其以重症(癌症、洗腎、先天遺傳疾病)的族群獲益最大。

一兩的預防，勝於一斤的治療

上醫未病之病，中醫欲病之病，下醫已病之病 ─《黃帝內經》

現代公共衛生強調「預防勝於治療」，世界衛生組織對於健康的定義：健康是一種在身體上、精神上的完滿狀態，以及良好的適應力，而不是僅僅沒有疾病及衰竭的狀態，一個人在軀體健康、心理健康、社會適應良好和道德健康四方面都健全才是健康的人。

健保無用論

溫啟邦教授《健保過大於功》： 台灣健保6000億，至少2000億是多於不必要的，健保只提供治標型的醫療服務，卻不處理預防吸菸、喝酒、吃檳榔的問題。韓國將菸價加倍後，大批的吸菸者消失了，預估可以減少30萬人死亡，減少幾百萬人的痛苦。這樣有實證基礎的明顯預防效果，健保卻置之度外，只做論件計酬的動作。

另外，醫療部門極度市場化、利潤化，使得醫療部門不斷膨脹；公衛體系預防部門的弱化，使得民眾無法有效維持健康，需要醫療、健保的民眾不斷增加，健保支出也不斷飆升，勢必很難永續經營。

保險還會虧損？！

作者接任健保時，因為政府欠費幾百億，加上依法每五年要調漲費率，適逢2000年總統選，不敢逃漲保費，只能向銀行調度資金。

辦商業保險當然要賺錢，但是如果社會保險要賺錢，那費率訂的合理嗎？給付合理嗎？ 商業保險有時還會不理賠，但是健保呢？治療用的孤兒藥費用非常昂貴，只要上了報紙，健保立刻不計成本給付，一般商業保險怎麼可能增加給付而不調漲保費。

醫療是防禦產業

在台灣的資本市場中，常常提到台積電就是台灣的護國神山，在2019年底其營業額到1兆7百億左右，員工約5萬人，市值約7兆。 2018年全國醫療保健總支出為1兆2千億，醫療從業人員有近百萬人，大部分是非營利，所以沒有市值計算。這次新冠肺炎席捲全球，也讓我們了解到，台灣的醫療體系也是護國神山，但是用這麼少經費所建立的護國神山，真的還有辦法屹立不搖地為我們繼續遮風擋雨嗎？

2019底，新冠疫情開始蔓延，中國當時第一季經濟成長率接近負成長，與先前預估相差了12個百分點，約1兆4千億。而台灣防疫成績做到世界第一，影響只有1個百分點，所以說醫療是防禦產業，平時的產值沒那麼高，但是在極端情況下，對生命財產的雙重保障是非常重要的。

健保的價值

醫療體系的價值，只有在生老病死的時候才會體現出來，你難道會覺得一隻IPhone比你看診的醫師還重要吧？ 不過，看病比洗頭便宜，藥品比糖果便宜，點滴比可樂便宜，難道不會有點誇張嗎？ 一個社會長期不認同某個專業的價值，這個社會壹定會出現幾種現象：

1. 菁英出走
2. 產業成長緩慢
3. 缺乏投資、成長緩慢

目前台灣已經出現許多護理師辭職，導致病房強制關閉的現象，連大外科都招收不到住院醫生了，大外科向來被大學生視為吃力不討好的科別，培養時間長外，收入不高，還要冒著較高的醫糾風險。

早先，最了解健保價值的人，是1995年健保開辦之前，沒有保險又有重病的民眾，多數人平常的收入還可以糊口，但只要一生重病，要不因病破產，不然就是放棄治療。健保最重要的目的是為了避免「因病而窮」，對於社會安定有著極高的價值。

在抗凝血劑問世以前，患有血友病的病人常常英年早逝，這次新冠爆發，也讓人們了解到這些因先天基因缺陷的小孩，必須定期用藥才能避免出血不止的後遺症，然而這些藥物一般人根本無法負擔，這些小孩對未來會有多少貢獻？我們永遠不會知道，因為未來有無限可能。

2030健保費大漲

戰後嬰兒潮最後一代醫師，在2023年，年滿65歲都會退出江湖，所以200元的醫師診察費必須結束。年輕一代的醫師已經開始出走，第一波就是放棄大科，「五大皆空」。

未來的醫師需要2倍以上的預算，才能滿足民眾的基本需求，醫生已經開始通用勞基法，所以只要到了時間，不是費用加倍，就是人力加倍，醫師診察費根本不可能維持200元，作者估計至少要漲到5倍(1000元)。

台灣病護比太低，加上有陪病文化，人手不足靠家屬、外勞，歐美國家不准陪病的制度一旦實施，人力也是兩倍起跳。

兩極化

過去這10年來，自費項目越來越多，台灣長期被國際藥廠定位為「低價、規模小」的市場，所以新產品都會先在日本、韓國、香港、新加坡上市，東南亞經濟起飛後，我們甚至來要排在後面。

未來全民健保會變成「基本保險」的代名詞，就像當年的勞保單，要開好一點的藥都要自費，未來有更多的藥品和醫材都要自費。

健保不會倒，但會越來越兩極化，有錢人自費用好的藥、好的醫材，如果是你，你希望自己生病時，可以有多一點選擇嗎？