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醫療倫理的極限(一):借一下你的器官

2018/10/13閱讀時間約 12 分鐘
這是渣誌的全新系列,是由來自醫界的高額訂戶贊助推出,旨在帶領讀者思考醫療倫理學的各種問題。
對於倫理學,除了先前的〈所以說倫理學到底是什麼〉系列之外,坊間也有許多參考入門書籍;而醫療倫理學更因為醫界的資源充足與相對重視(涉及證照),可稱是台灣發展最完整的專業倫理或應用倫理領域,研究水準也高,有些醫學系(或醫學院)甚至有專任倫理教師或研究單位。
所以本系列還能做些什麼?現有醫療倫理學課程架構成熟完整,但因為「太熟了」,也讓多數醫界人士出現「習俗論」的傾向,總是直覺接受現成判斷結論與道德原則,不太針對議題或個案進行批判思考,這當然就不算真正具有倫理學知識,只是「道德觀」而已。因此在本系列中,我將跳脫傳統醫療倫理的架構安排,探討激進議題或新聞事件中的醫療倫理概念與原則。
就在與贊助者來回討論主題的同時,台灣也發生器捐相關的醫療倫理爭議。排除這事件的政治性,器捐也一直是個「過激」的醫療倫理議題,只要有任何相關科技演進,都可能大幅改變事件的道德判斷。本系列的第一篇,就決定從「器捐」談起,但不是你想像的「活摘」,而是「活捐」或「活享」。
為了讓大家能夠快速「上車」,我要用一篇知名論文的思想實驗做為起手式。
時間是2030年。有天早上你醒來,發自己居然被綁在病床上,身體接了一堆管線,這些管線連到一台巨大的機器,由機器再分出的管線,則是連往另一張病床上的病人。你認出來這病人是位電影巨星,而他現在失去意識,似乎病得很重。

有護理人員發現你清醒了,於是過來對你說明整個狀況。因為複製人科技發展受到特定人士阻撓,無法複製人體器官來替換衰竭的臟器,因此醫界開發出一種替代方案,只要配對合適,健康者可透過專門的管線與機械「分享」部分身體機能,並維持受贈者的生命穩定。這個技術堪稱安全,但缺點是雙方基本上都要躺著,只能輕微移動,直到出現器官捐贈者為止。這通常需要等九個月。

而這位電影巨星的病情嚴重到必須立刻換肝和腎,但因為遲遲等不到器官,所以他的粉絲們偷偷用醫療資料庫進行比對,最後在茫茫人海中找到唯一適合的你,並且迷昏綁架你到這醫院來進行「器官分享」手術。現在手術已經完成,對方已和你連在一起,並分享你的肝腎功能。因為對方的器官已衰敗,且剛進行了重大手術,他會在中斷連結後馬上死亡。

雖然你完全是被婊,但這些粉絲願意出錢請你躺著陪這巨星來等待可移植的器官。而你,願意收錢躺著嗎?要多少錢?

其實和活摘真的沒關係

這是個知名的思想實驗,為了讓台灣人比較能理解,我調整了部分內容。雖然醫界人士會質疑這故事的醫學可行性,不過請先放下醫學常識,因為這個思想實驗原本不是要探究器官移植的,而透過類比方法來檢視「被迷姦懷孕的婦女是否有權墮胎」這樣的倫理議題。
這或許會讓你很驚訝,但請你注意「因為被迷昏且強制行動,然後自己生命就和別人連在一起」這樣的關係結構。當然,孕婦肚子裡不可能懷一個已有成就的電影巨星,但這個思想實驗能觸發很多關連想像,讓我們用更全面的角度來思考墮胎議題。
我要利用這個思想實驗來討論器捐議題,因此就先離開墮胎(雖然這也是個嚴酷的醫療倫理問題),回來看「借用器官」,甚至是「花錢租用器官」這樣的概念。
現有器官移植基本上都涉及生命的耗損,大多數的捐贈者都已死亡,而活體捐肝或捐腎的狀況,捐贈者也會有一定程度或不可回復(不可再生)的損失。那如果技術上可以做到不會耗損,或是耗損極低,或是耗損可再生呢?像是捐血,又或像是思想實驗描述的那樣,接些管子「借」或「租」一下,可行嗎?
有些人可能認為,如果捐贈者是自願,且沒有金錢交易,那應該就沒什麼道德問題;這思想實驗中的道德爭議是在於綁架脅迫,事後又想用金錢擺平。但我們可以馬上追問,綁架當然有錯,但金錢交易也必然是個負面因子嗎?為什麼自願且免費就沒有爭議?
回應者可能指出金錢交易涉及階級壓迫,窮人將被迫出租身體,有錢人將享有優勢來奴役他人的肉體。但我們還是可以質疑,不涉及金錢的「自願」,難道就不會有壓迫或其他道德惡行嗎?像是欺騙或勸誘?你應該不難想像某新興宗教的教主勸誘信徒奉獻自身肝功能來拯救教主的性命。
這也可類比回「性行為」。性交也是一種「器官功能的借用」,如果是綁架強迫的性行為,絕大多數人會認為有錯,如果是金錢交易的性行為,也不少人仍認為有錯,那如果是自願,就沒錯嗎?你還是可以想到一些表面上是自願,但其實是被迫或被騙的狀況,特別是發生在窮人、未成年者或封閉的意識形態體系之下。
再回到借用器官功能的議題。有些人會進一步主張,應該由客觀第三方,如政府來建構交換平台,統一媒合配對,公平公開。不過這可能引發新的擔憂:政府介入,主管官員不就有機會上下其手?
如果一切隨機(緣)來配對,那父母想分享自身器官機能給子女,在這體系下能如願嗎?還是一定全都要進入大資料庫中配對,以免產生弊端?又或是讓親人有某種「加權」,也就是優先權?一旦我們讓親人享有特權,就可能從直系親屬推廣到旁系,越推越遠,最後要讓幾等親有優先資格呢?會不會因此造成假結婚,假認親?
越來越複雜了,是否覺得腦快燒掉啦?但真實世界就是這麼複雜,意圖以單一道德原理或道德直覺來處理這類問題的人,也就注定會失敗。
我認為幸運的是,就醫學科技發展的大方向與商業考量來說,這「借用器官」的科技應敵不過「複製器官」的科技,將來的人類大概會是以複製或訂製優質器官的方式來解決器官需求。
但不幸之處在於,許多借用器官會有的問題,也會發生在複製器官之上。若我因為自己肝不好,要尋求良好的複製肝,而你正好能和我配對成功,但你不願意捐出基因或幹細胞(可用來複製器官)給我,那我就無法以之生產複製肝,因此我只能選擇用偷、或搶、或騙你的幹細胞,就算你感覺自己沒有實質傷害或損失,這也一樣會有未獲得同意的道德問題。
但有些人可能會想到,這種狀況可以引用類似法律的「阻卻違法」原則(道德上也有類似的概念),主張如果我不偷,我就會死,死是最大的困境,所以就算我偷東西有錯,在基於維生考量下,只要不造成你太大的實質困擾,這種罪行就是可以被原諒的小錯。
這不免讓人覺得怪怪的,感覺好像只要快死,就偷什麼或搶什麼都可以;但器官或器官功能不是麵包(的確有因為快餓死去偷麵包而不罰的),如果我們基於「快死」就可以放過這種偷盜,那麼這會形成(另一種意義的)「免死金牌」,反而威脅道德系統的穩定性了。

本來就有錯嗎?

還有一點需要注意的是,雖然我們思考的是借用或複製的行為特性,但「運用並非自己的器官」這個概念可能本身就有道德疑義。的確有些傳統或宗教的道德觀是認為,這種醫療行為本身就是錯的。
醫界都清楚某些信仰反對「輸血」,有些反對侵入式治療,因此面對這些人就必須調整醫療方法。但這種狀況多屬個人層次,而有兩人以上涉入,甚至是公眾層次上發生爭端,這議題就會變得難以處理,因為涉及了價值溝通。
像是某人因信仰反對輸血或借用、捐贈器官,但他擁有非常特殊的體質,其血液或器官可以救助特殊疾病,而社群又受這種疾病所苦,急需「借用」他的身體以助醫療,那我們是否可以強迫他捐出身體的一部分呢?若是在給予充分金錢補償,也不會造成他身體不可回復之損害的狀況下呢?如果一切客觀的反對條件都能被排除,只剩下他本人的主觀不同意呢?
就算有重大公益,有些人還是認為不能拿他開刀。許多醫界的從業者都會自動從心裡「彈出」這樣的答案,但為什麼沒獲得當事人同意,就不能拿他開刀?這的確是現行規範,但這規範又是從哪來的?
這顯然是種個人主義或自由主義式的主張,我們可以質問為什麼大家需要接受這種特定立場,或是追問為什麼大家需要尊重一個人到這種程度。如果整個社群、甚至全部人類會因為這種疾病而滅亡,只剩他一人,「堅持不能拿他開刀」仍會是種正確的道德判斷嗎?
前面提過,就算當事人「同意」而做為,也可能會有道德問題(被騙或被社會結構壓迫),那理論上持「不同意」立場而不做為,應該也會產生道德問題。自由主義者就算支持個人自決,也需要說明為什麼在這種狀況下,不同意為何會有這麼強大的道德地位,足以推翻其他的道德考量。
如果他本人的不同意是建構在(多數人認為)陳腐可笑的信仰立場之上,或是公認為邪惡的立場之上(納粹式的歧視),甚至是與自由主義矛盾的立場之上(如利己主義),那自由主義者仍會堅持當事人的不同意具有一般狀況下不同意的效力嗎?
這就來到器捐爭議的深水區。回到現實世界,今日台灣同意器捐的人據說有三萬多,他們的同意是「真的」同意嗎?是不是看了某些感人故事的宣傳,或相信某種熱誠助人的意識形態,才捐的呢?和那些因為信仰或意識形態而堅拒捐贈的人,又有什麼本質的差別呢?是否因為我們本身的意識形態就是捐贈方的這一種,所以我們才會直覺認為捐贈好,不捐不好呢?
因為涉及了意識形態或價值觀,所以常人多會覺得「大卡點」,難以再前進一步。可是因為醫療常涉及生死,會和人的終極關懷連在一起,不討論價值觀的衝突就無法真正有效處理議題。而醫界人士往往只懂技術,不懂價值觀,當價值觀的衝突發生時,也就經常感到無能為力,不是覺得「為什麼這些人不懂」或「為什麼堅持這麼蠢的事」,就是對新技術產生強烈的罪惡感,認為這可能被濫用而影響人類世界的穩定。

起點的主張

但我認為事情沒有那麼悲觀,理由如下:
第一,思想實驗和通案之所以難解,在於這些主題總是刻意控制了一些變項,但在真實個案中,這些被控制的變項都會有具體的事實或數值,足以讓我們評估下判斷,因此這種通案之中的無解和無力感,其實是被製造出來的,不是真正的困境或卡關。只要擁有一定的倫理知識,在真實個案中並不難找到相對較佳的解決方案。
第二,醫療倫理學和普通的(規範)倫理學之間並不存在特殊的落差或障礙,在倫理學中可有效發揮作用的原則,在醫療倫理領域中通常也能有一定的說服力。所以特定「醫界霸主」想要用自身的影響力來抗拒外來的倫理批判或質疑,通常是會被打爆,並進一步傷及自身權威。
簡單來說,「醫界慣例」沒有倫理上的特殊地位,就是一種道德主張而已,如果不耐打,還是要淘汰。所以醫界的後輩或革新者也沒必要對道德衝突抱持悲觀或服從的看法。
第三,醫學可能有標準答案,但倫理學沒有,只有到目前為止看來最佳的解決方案或判斷標準。當然,醫界也可能進一步主張他們持用的也是到目前為止看來最佳的解決方案而已,那麼雙方就能達成某種認知共識了。我們難以指稱特定個案當事人必然是對或錯,只能說「現在看起來有點問題」、「大概怎麼修正會比較好」,不過隨著技術發展,答案可能還會進一步發生變動,甚至出現完全相反的評價。
這對於「標準答案崇拜症」患者來說可能不是個好消息,但我認為對於真心打算解決道德困境的人來講,這種認知是重要的出發點,可以避免我們走錯路或停滯不前。
於此回到開頭的思想實驗。如果是你本人親身碰到這種狀況,你也知道這位電影明星是誰,或許不用多少時間你就能做出精確的判斷,即便醫療人員想用專業說服你,你也可能不會買帳,因為在醫療技術與追求保存生命的理性之外,要考量的事情太多了。如果躺在那的明星是劉德華,多數人或許會決定要繼續躺著救他,如果是成龍,那願意這樣做的台灣人應該就比較少。
我們也清楚這種道德判斷是暫時的,我們隨時會因為主客觀條件變化而調整道德決策,像是自己變窮或變有錢,原本形象正面的明星出了大包,都可能根本改變你的答案。
所以在挑戰醫療倫理學極限的過程中,我們會花更多心神在處理個案上,因為個案能告訴我們的,將遠比通案或刻意被製造出來的思想實驗要多。如果你自認有不錯的個案,也歡迎提供參考或給予指教。但我們也不會放棄思想實驗或通案,正如本篇的故事,在我們對議題缺乏方向時,一個適切的思想實驗往往能帶來關鍵的啟發。
至於柯文哲的活摘器官案呢?別急,一個一個來,總會輪到的。

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