重探幽暗群島（上）：讀《亞斯伯格的孩子們：自閉症在納粹維也納的起源》

曾覺得讀一本書像探一座島嶼。然而讀薛弗（Edith Sheffer）這本《亞斯伯格的孩子們》，我的感覺卻猶如重探一盤暮景翳翳的群島。意思是，這本書有幾重層次不同的景，勾喚出曾經讓我留下感動的其他閱讀。我將以這些情感印象的思緒來介紹這本書。

故事的大時空，是20世紀三○、四○年代的維也納。這對那些曾經耽溺於歐洲與歷史的人們來說，已經足夠引起一陣深沉的鼻酸。歐洲文化的心，在巴黎、柏林、倫敦，還在那沒人能夠遺漏的──維也納。物華雍容、人傑地靈，對於維也納風華的繾綣，褚威格（Stefan Zweig）的自傳《昨日的世界》可以說致獻了最深情的留戀，也是悲絕的悼念。維也納目睹了希特勒最落魄的時刻，而希特勒的勢力卻在維也納最落魄的時刻耀武揚威地開進了它。褚威格於1942年在巴西以六十之齡偕妻雙雙服巴比妥鎮靜劑自殺。此時，維也納仍在漫漫黯夜之下，未曾被釋放。新世界的陽光撫慰不了隨著歐洲精神家園一同破碎的心。碰巧，以巴比妥藥物離世，也正是亞斯伯格的故事裡許多孩子們的生命被終結的方式，「euthanasia」──兩個希臘字的連結：好死。

薛弗這本書，描述的不是離散流亡的旅程，相反地，卻帶著我們回到漫漫黯夜籠罩下的維也納，讓讀者們觀看黯夜裡人影幢幢的活動：機構的設置、職務的布建、順從意識形態的表態、調度與升遷、執行診斷與轉介遣送的可怕任務，以及判分孩子們生死的機緣與說詞。

薛弗在第一章裡描述了維也納黯夜驟降時倉皇離去的繆思們，尤其是佛洛伊德、精神分析學圈以及猶太裔執業者的社會網絡，被有些人稱為「猶太科學」的分子。從薛弗引述的一些評論裡可以看出，興起於維也納的精神分析在智識上頗有菁英的自恃，對當時亞斯伯格所屬的兒童醫院矯治教育的實務工作「不屑一顧」。

薛弗在第二章細心耙梳了一段兒童自閉症醫療概念史裡重要而有趣的連結：維也納的兒童矯治教育的臨床實務如何影響了美國兒童精神醫學創始人李奧・肯納（Leo Kanner）對於自閉症的理解與診斷。常被遺忘的兩位先驅：醫生喬爾格・弗蘭克（Georg Frankl）和心理學家安妮・韋斯（Anni Weiss），他們曾經是亞斯伯格在維也納矯治教育診所的工作夥伴。兩位都是猶太裔，當維也納反猶氣氛日趨狂熾，韋斯與弗蘭克先後於1934年與1937年移民美國，稍後成為肯納自閉症診斷與臨床研究的核心夥伴。他們兩位在1934年至1937年期間分別發表了數篇有關自閉症兒童的臨床研究，早於肯納於1943年發表的〈情感接觸的自閉障礙〉（“Autistic Disturbances of Affective Contact”），也早於亞斯伯格1938年演講發表的〈心智異常的兒童〉（“The Mentally Abnormal Child”）。肯納最著名的研究個案：崔普萊特（Donald Triplett），即以弗蘭克的研究為基礎。

相較於這一段精心耙梳還原自閉症醫療概念史細節的貢獻，薛弗在第一章裡敘述精神分析學圈自維也納離散的脈絡裡提及的許多知識菁英的名字，裡面有兩位人物：布魯諾・貝特海姆（Bruno Bettelheim）與梅蘭妮・克萊因（Melanie Klein），我詫異她竟一筆帶過，再無著墨。事實上，20世紀中葉，從四○年代到六○年代，一個兒童自閉症的研究與治療典範已經形成並且影響深遠，這個典範既不是亞斯伯格的也不是肯納的，而是精神分析的建構。當時世界上最著名也是最具影響力的兒童精神病理學專家貝特海姆在其《空堡壘》（The Empty Fortress）一書中指出，「自閉症始於溝通的崩潰」。這是一種以佛洛伊德理論為主導的氛圍，一種根深蒂固的文化信念：父母最終應對孩子的精神病理負責。貝特海姆重申了這樣的主張：「我始終堅信幼兒自閉症的誘發因素是父母希望自己的孩子不存在。」

克萊因作為貝特海姆的先驅，運用了佛洛伊德的理論，創新了對前伊底帕斯衝突的分析及其對平衡自我發展的影響。根據克萊因的分析，哺乳期的嬰兒會感到與乳房有關的愉悅感和強烈的焦慮感。嬰兒與哺乳母親的乳房之間的矛盾關係通過內向投射成為「好」和「壞」的對象，克萊因稱之為「幻像」。嬰兒後來獲得了將這些偶發的幻象整合為連貫的母親形象。這種整合表明嬰兒從「前客體」階段的「偏執-類分裂位置」過渡到克萊因稱為「抑鬱心理位置」的客體關係階段。根據克萊因的說法，幼兒是否具有成功解決和超越這兩個階段特定焦慮的能力，可以預測在兒童後期和成年期是否出現精神疾病。

貝特海姆將克萊因的「偏執-類分裂位置」概念改編成自閉症兒童自己建起的「堡壘」，以防禦在發展關鍵時期由於缺乏適當照顧和/或「對母親的情緒過於敏感」而導致的挫折。克萊因的分析框架同時被溫尼科特（Donald Winnicott）、馬勒（Margret Mahler）、塔斯汀（Francis Tustin）、拉岡（Jacques Lacan）、克莉斯蒂娃（Julia Kristeva）等其他著名的精神分析家所採用。這裡我不展開他們各自對於克萊因模式的改編與引伸。在這個精神分析的典範之下，直到九○年代中期，兒童自閉症一直被認為是一種因為父母不照顧或是冷酷對待幼兒而造成的心因性障礙（psychogenic disorder）。

然而，自七○年代起，精神分析曾經占主導地位的自閉症建構逐漸在心理學、精神醫學和整個大眾文化中退潮。現在我們知道，被嚴重忽視或虐待的兒童不會成為自閉症，而精神分析在治療自閉症方面的效果非常有限。回顧過去，精神分析治療對自閉症兒童通常弊大於利。今天，在世界大部分地區，也許除了法國和阿根廷之外，精神分析似乎與自閉症在病因學解釋以及治療方法兩端都失去了相關性。在精神分析圈子之外，它的方法已不再為人們所熟知，並且在當前的自閉症研究中很少受引用。精神分析隱喻，例如前伊底帕斯衝突、客體關係、創傷後壓力症候，現在對於自閉症都已經過時了。

科學史學家伊恩・哈金（Ian Hacking）在他的《瘋狂漫遊者》（Mad Travellers）一書中講述了一種被遺忘的精神異常流行病。他引入了「暫時性精神疾病」（transient mental illness）一詞，意思是曾經出現在某些地方，流行一時，後來卻逐漸消失的精神疾病。它可能對社會階層或性別具有選擇性，僅在某些時間和地區存在。他舉「歇斯底里」為例，尤其是19世紀末在法國廣泛流行的表現形式。他考查的另一個例子是「漫遊症」，一種強迫和無法控制的流浪症，在法國和德國發生並且一度流行，但在美國沒有發生；在歐陸的診斷案例於1886年首次出現，卻在1910年後消失。哈金的目的是提供一個科學史的架構，來理解某些特定文化環境為某些精神疾病的短暫出現與流行提供非常大的可能性。自閉症不是「暫時性精神疾病」。然而在20世紀中葉曾占主導地位的「精神分析建構的自閉症」恰好就是「暫時性精神疾病」的一個例子。

克萊因在1930年發表的論文〈象徵形構在自我發展中的重要性〉（“The Importance of Symbol-Formation in the Development of the Ego”）報告了一個四歲男孩迪克（Dick）的臨床病史，後來臨床醫生將迪克視為一個自閉症兒童的案例。克萊因的迪克案例詮釋環繞在爸爸的陽具和媽媽的身體，而這項研究受到眾多精神分析理論家的引述和詮釋，其中包括貝特海姆、塔斯汀，更著名的是拉岡和克莉斯蒂娃。在精神分析的傳統中，克萊因「非凡的臨床見解」受到了克莉斯蒂娃等人物的稱讚。如今，大多數致力於自閉症研究而不屬於精神分析的人，卻可能發現克萊因的迪克分析是滿紙荒唐臆想，徹頭徹尾的胡扯，而其治療方法則近乎殘酷的虐待行為。不同典範的自閉症領域專業人士相遭遇時，猶如來自不同文化或不同時代，幾乎無法彼此交談。

這裡談自閉症概念的典範轉移，但是別誤以為如今典範轉移已經完成。在法國、瑞士和比利時的法語區以及阿根廷，許多專家仍然植根於克萊因和拉岡的思想。父母，特別是母親，仍因為孩子的自閉症而飽受歸咎與社會污名。一位瑞士裔法國母親抱怨：「精神分析是（這裡）唯一的方法，他們的決定就是命令。」而僅僅在十多年前，自閉症兒童若想要上學，唯有在母親同時接受精神分析治療的條件下才能夠註冊。

薛弗全然忽略了興起於維也納，智識上享有進步菁英地位的精神分析，對於自閉症兒童的建構，曾經在四○以迄七○年代是個龐大以至於在歐美世界遮蔽亞斯伯格與肯納臨床研究的支配性典範。到了20世紀末，對於自閉症而言，精神分析的詮釋機器已經鏽蝕，然而已成為教條頑固近乎信仰的分析治療實作，卻不能被當作古怪的馬戲，因為在某些國度，那仍是學術機構與國家診斷政權所認可的唯一方式，對於自閉症兒童與他們的父母，仍然具有壓迫性的宰制力。

（未完）