【憂鬱腦學】自殺的「生物－心理－社會－環境」模型
作者：精神科專科醫師 簡婉曦
發表日期：2022/06/12
本文彙整自精神科門診的診間絮語、認知行為治療與正念認知心理治療的經驗，所有對話皆已改寫，去除所有可以標示出特定身分的描寫。若有巧合，請勿對號入座。
自殺本身不是疾病，不是單一疾病的證明，是「生物(B)－心理(P)－社會(S)－環境(E)」交錯影響的結果。在這篇文章中，我們也說明了臨床上在精神科醫院急診與身心科門診的自殺樣態。希望未來能夠幫助大家理解自殺，不要將所有自殺舉動歸咎於個案罹患憂鬱症。
自殺不是疾病
自殺本身不是疾病，不是單一疾病的證明。
許多精神科診斷的確與自殺密切相關，但大部分有精神科診斷者不會自殺。相反地，從開發中及已開發國家研究來看，自殺死亡的案例中，有精神科診斷者只佔80%，意思是，有20%自殺其實與精神科診斷無關。
80%乍看起來很高，但反過來從診斷看，憂鬱症（所有類型）的終身自殺率為6~16%，人格特質者（包含邊緣型、反社會型、自戀型、戲劇型人格）的終身盛行率12~15%，酒精使用障礙（大部分是飲酒後酒精中毒狀態下發生）的終身自殺率是7~15%，思覺失調症的終身自殺率是4~14%，大部分有精神科診斷者是不會自殺的。
其中，憂鬱症的自殺率並不如像一般人想像高，因為憂鬱症患者的就診率與被診斷率偏低。許多憂鬱症未有自殺企圖或嘗試者，未曾被醫療系統納入統計資料中。從嚴重性來看，即便接受精神科或身心科治療，住院憂鬱症個案的自殺率是未曾住院者的2倍。
自殺的「生物－心理－社會－環境」模型
針對自殺的研究非常多，目前認為自殺牽涉到生物、心理、社會與環境因素，不是單一因素導致，可以約略分成非直接因素與直接因素兩大分類：
- 非直接因素，涵蓋與本次自殺無直接關係或有部分作用的因子。這些因子依照改變容易度，又可以分為①已經發生而我們可能無能為力改變、②需要耗費龐大心力緩慢改變、或是③難以改變的因子。
- 直接因素，指的是直接造成本次事件發生的原因，可以是短期變動或是長期影響。
關於自殺的「生物(B)－心理(P)－社會(S)－環境(E)」：
- 在生物部分（Biological, B），非直接因素包含遺傳因子、頭腦結構與表徵、頭腦疾病、身體疾病、發展經驗、慢性精神疾病、慢性情緒障礙、物質使用障礙等各種可能原因。直接因素包含與年齡增長相關之認知功能退化、身體疾病或健康惡化或罹患新疾病、精神疾病或情緒障礙復發、成癮物質使用與戒斷等等。
- 在心理部分（Psychological, P），非直接因素包含個案習慣使用的心理防衛機轉、決策偏好、人格特質（例如邊緣型、自戀型、反社會型人格特質者）、衝動特質、自我認同感低落等。直接因素包含自我汙名化、價值選擇、心理彈性與實現無望等。
- 在社會部分（Social, S），非直接因素包含情緒支持系統、個案人際互動模式、經濟弱勢。直接因素主要是與近期生活壓力事件有關，像是重要他人近期過世或自殺、家暴、性侵、受虐、失業、負債、關係衝突（包含人際排擠或霸凌）、法律糾紛、分手、離婚、懷孕、墮胎、流產、生產、養育後代、戰爭、移民、歧視，也包含近期自殺企圖與取得致命工具的容易性、媒體模仿效應、COVID-19疫情等。
- 在環境部分（Environmental, E），非直接因素包含個案所生存的環境，像是城市、鄉村或自然，包含個案選擇的生存空間，像是住所室內空間大小、個人空間，也包含季節變化與光照。
非直接因素與直接因素的分類，臨床上，會彼此影響，也可以相互轉移。
精神科醫院急診與身心科門診的自殺樣態
自殺嘗試者（包含自殺未遂或已死亡者）常常被認為是憂鬱症導致。就醫療統計數據來說，憂鬱的確是自殺者最常見的精神科主訴，但在自殺成功者中，有憂鬱症診斷者只佔27%。
在憂鬱症診斷以外，在精神專科醫院急診，躁症自殺或思覺失調症復發導致自殺並不少見。如果以自殺內容的衝動突發性、危命性來看，躁症自殺、思覺失調症復發、藥酒癮中毒狀態下自殺、自閉特質、因為身體疾病（例如急性譫妄）導致的自殺舉動，往往都比與憂鬱症直接導致的自殺還要來得更難以預防與危險。
中文所描述的憂鬱症，其實是一群共享憂鬱症狀的精神診斷集合。最常見的輕鬱症（Dysthymia），又稱之為持續性憂鬱症（Persistent Depressive Disorder），指的是一群憂鬱情緒持續至少兩年的個案，其憂鬱症狀可能有所起伏，不一定時時刻刻都有強烈的自殺意念或試圖自殺。最嚴重的重度憂鬱症（Major Depressive Disorder），又稱之為重鬱症，指的是一群人，在兩週內的觀察期間，幾乎每天整天處於憂鬱狀態、興趣缺缺或失去愉悅享受感。
重度憂鬱症與輕鬱症是兩種不同的疾病，前者更著重生理因素，後者心理與社會因素更多。在精神專科醫院急診，兩種都會出現。
即便曾經有過上述兩種憂鬱症診斷，或是目前依舊持續服用抗憂鬱藥物治療中，影響與促進自殺的因素依舊很複雜，自殺絕非單一因素導致。臨床上可見到治療穩定的憂鬱症合併B群人格特質者，因外部壓力（婚姻衝突或家庭衝突），出現衝動自殺甚至死亡。
自殺已是最末期的結果
影響自殺的生物、心理、社會、環境因子實在太多。帶著一樣的非直接因素，不代表每個人都會進展到自殺。一個人從情緒相對穩定、享受生活的狀態要進展到情緒不穩定與嘗試自殺，中間可以攔截或調節的因子非常多。能夠進展到自殺，代表中間的許多調節因子都不存在（例如缺乏家庭支持系統、遷移居所）、失去作用（例如因為COVID-19疫情失去已穩定多年的工作）或往反向調節（例如重要親人突然接連過世、酗酒）。
自殺呈現的只是最末期的結果。如何在快速變動的世界，帶有接納能力與自我調節能力，是我們每個人都需要面對與學習的。
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情緒腦學，彙整與精神科、身心科相關的腦科學論文，幫助讀者透過腦科學來理解自身或親朋好友遭遇的情緒障礙或情緒疾病（憂鬱、焦慮、強迫等等）。與公開的文章不同，情緒腦科學專欄，將更深入解釋腦部與情緒的關聯，幫助希望進一步理解情緒在頭腦間運作機轉的讀者。
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憂鬱症，已有愈來愈多文獻證實，是生理病。
因「大腦化學物質失調」。
而在我看來，他既是心理、也是生理病。
畢竟，身心也是相連。
他還是有著根源(種子)，需要找出並對峙。
然而，通常，還是經歷過的人最清楚，
那個身體的「狀態」。
甚至看過有些案例：
常人不能理解，什麼是憂鬱症患者。大多數人習慣以一副高高在上的姿態，對他人的人生指手畫腳，顯得自己多麼優越。
我知道心理生病不能只靠醫生，不能只靠吃藥，我運動，我喝亞麻仁油，我買了好幾本心理學的書。
我竭盡所能地，讓自己成為一個他人眼中正常的人，
有正常的心靈與軀殼，從來都不是那麼簡單的事。
一條生命的逝去，往往隱藏著許多人的悲痛。無論是自殺者的家人、伴侶、朋友、同學、師長、同事等，凡是因自殺事件而遭遇痛苦的人，我們皆稱之為自殺者遺族。在摯愛離開以後，自殺者遺族面對的不僅是悼念的哀傷，更多的是不為人知的複雜情緒。
在眾多死亡原因之中，自殺是讓遺族非常難以面對的一項。我們無兇手
憂鬱症仍存有過去錯誤的觀念及態度，甚至不懂得憂鬱症的人在想什麼。瞭解憂鬱症的發作原因，包括生理、心理和環境等多重因素，能夠幫助及早發現並治療。透過憂鬱症自我檢測方式，您可以早期發現憂鬱症的症狀。除了專業治療外，培養正向思考也是重要的。若您或身邊的親友發現異常情緒，積極就醫，提前預防才能有效控制症狀。
依據衛福部統計，台灣大約有十分之一的人口有憂鬱症狀（有憂鬱症狀不代表就有憂鬱症，文後會說明），也就是說在我們身邊其實有很多人受到憂鬱的影響，只是我們不一定知道，他們自己也不一定知道。有些人出現憂鬱症狀後可以自行調適，有些人則需要專業人員的協助...
我總是拼了命的不讓身邊的人難過，卻不知道，最難受的人是自己。
人們或許會說：自殺不能解決問題，卻不知，對於想要了解生命的人而言，那是他們當下唯一能解決事情的辦法。我從小就被人說太過敏感，不管是特別有同理心或是愛哭這點，我身邊的人都受不了我的情緒，高三那年被診斷罹患憂鬱症，這不是結束，而是惡夢的開始
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