憂鬱症的自殺警訊。（圖：Markus Spiske on Unsplash）
作者：精神科專科醫師 簡婉曦
發表日期：2022/06/15
本文彙整自精神科門診的診間絮語、認知行為治療與正念認知心理治療的經驗，所有對話皆已改寫，去除所有可以標示出特定身分的描寫。若有巧合，請勿對號入座。
對憂鬱症患者來說，自殺是非談不可的議題。在這篇文章中，我們會談談憂鬱症患者的主要陪伴者，可以如何評估患者的自殺基本風險、變動的自殺警訊。我們也整理了一些臨床憂鬱症陪伴者對於自殺治療的一些迷思。
對憂鬱症患者來說，自殺是非談不可的議題之前我們曾經在《【憂鬱腦學】自殺的「生物－心理－社會－環境」模型》文章中介紹過自殺的「生物(B)－心理(P)－社會(S)－環境(E)」模型，了解了自殺與憂鬱症之間並沒有絕對關聯，在憂鬱症之外，一個人要進展到自殺，中間面對很多BPSE的非直接因素與直接因素調節。
但對於憂鬱症患者來說，自殺的確是一個非談不可的議題。憂鬱症的憂鬱情緒、思考反芻與災難化思考形式，很容易構成憂鬱漩渦，進而衍伸出嚴重的無助無望感。而無助無望感，和一般的憂鬱情緒不同，代表憂鬱程度更為嚴重，一旦內化形成個人特質，就不是藥物治療可以輕易解決，也會增加自殺的風險。
有關憂鬱症的治療，都是越早治療，預後越好。
在陪伴憂鬱症患者治療的過程中，我們是不是有甚麼證據或跡象可以幫助我們理解個案的處境或自殺風險呢？
從憂鬱症的臨床特徵了解患者的自殺基本風險值
有關憂鬱症患者的自殺背景風險值，我們可以參考之前的《【憂鬱腦學】自殺的「生物－心理－社會－環境」模型》，非直接因素越多或直接因素越多，對於患者而言，其背景風險值越高。
在背景風險以外，患者憂鬱症的臨床特徵會進一步影響到其自殺基本風險。
在重度憂鬱症患者身上，研究發現如果：
- 合併焦慮特徵（在憂鬱症患者中，約29~31%）
- 合併混合特徵（有一群憂鬱症患者在憂鬱症發作時，仍保持愉悅與享樂能力，同一日內情緒起伏大，除了憂鬱，可能在當日出現情緒高昂、愉悅、自信、思緒異常靈光、講話滔滔不絕、精力旺盛、睡眠需求減少等現象；重度憂鬱症患者，有混合特徵者佔9%；在憂鬱症自殺者中，佔據將近12~40%）
- 合併精神病特徵（重度憂鬱症患者，有精神病特徵者佔18.5~20%；在憂鬱症自殺者中，佔據將近15.1%）
的特質，嘗試自殺風險顯著升高。
一般來說，憂鬱症合併混合特徵者，必須考量患者是否有雙極性特質（Bipolarity），可能實際上不是憂鬱症，而是雙相情緒障礙症（又稱躁鬱症）。躁鬱症患者的自殺基本風險，原本就比憂鬱症患者的自殺基本風險高。一方面是疾病本身風險，另一方面是躁鬱症患者對於躁症的抗拒，比憂鬱症還高，在躁鬱症治療期間，情緒穩定劑的服用穩定性比抗憂鬱藥物更不穩定，維持治療的意願偏低。
在基本自殺風險以上，關注憂鬱症患者的自殺警訊
研究發現，「焦慮」會增加衝動，憂鬱症、躁鬱症合併焦慮症狀者，其衝動控制能力皆會下降。
躁鬱症患者，在躁症期間，常有衝動控制能力下降的問題。
單極性憂鬱症患者，在憂鬱期間，也有衝動控制能力下降的情形。嘗試自殺可以是「縝密計畫」或是「衝動引發」的，並不是所有自殺成功者，都經過縝密自殺計畫階段。值得注意的是，和衝動性自殺最相關的憂鬱症症狀，不是主觀的憂鬱情緒，而是「無望感」、「喜樂不能」兩項症狀。
除了衝動，學者也發現，「猶豫不決（缺乏決策能力）」、「高迴避傷害特質」、「自我認同感低落」是導致焦慮特質、缺乏生活目標、無助感進而導致一個人嘗試自殺的原因。
因此當憂鬱症患者出現「人生無希望感」、「從事原本可以開心的事卻開心不起來」，「衝動控制能力變差」時，其自殺風險已然增加。
憂鬱症陪伴者的注意事項
綜合上述的各種自殺研究，我們可以明白幾件事：
- 自殺不一定與憂鬱症有關。
- 自殺是「生物－心理－社會－環境」複雜作用下的產物。
- 衝動性自殺難以預防，可以注意憂鬱症患者的「無望感」、「喜樂不能」兩項主要症狀。
- 憂鬱症患者有焦慮情緒特徵、混和特徵、精神病特徵者，自殺風險較高。
- 缺乏決策能力、高迴避傷害特質、自我認同感低落者，間接增加自殺風險。
- 邊緣型、反社會型、自戀型、戲劇型人格者，自殺風險較其他人高。
回應各種憂鬱症的治療迷思
下面是一些常常在診間被民眾詢問的憂鬱症治療迷思與答覆：
- 「為什麼吃藥了，他還是自殺？」
衝動性自殺很難被預防，即便服用對抗衝動的藥物，也很難阻止。 - 「自殺不能吃藥治療或接受rTMS治療就好嗎？」
與精神心理相關的非直接作用因子，像是缺乏決策能力、高迴避傷害特質、自我認同感低落與人格特質，需要的是心理治療，不是單靠藥物與非藥物治療（精神營養、非侵入腦刺激治療）可以治癒的。 - 「為什麼我吃藥1個月了，憂鬱好了一些，但還是開心不起來。」
憂鬱與開心並非反向關係。憂鬱症狀中的無望感與喜樂不能兩項症狀已屬中重度症狀，藥物治療時，需花費較久的時間。其中，有些無望感須要合併心理治療，有些無望感屬於人格特質或思考模式，藥物治療無法治癒。有些喜樂不能須要同時開展生活調整與練習。 - 「為什麼吃藥對他的憂鬱都沒有效？」
憂鬱症治療，越早治療療效越好。部分憂鬱症患者自殺後才開始就醫，此時憂鬱症已影響患者數年，頭腦生理功能已受到影響，對藥物與非藥物治療反應差，患者也容易出現治療挫折。」 - 「為什麼我家長輩的憂鬱藥物一停，就又開始憂鬱了？」
老年憂鬱症個案，即便治療後，主觀憂鬱症狀改善，頭腦影像顯示其頭腦血液循環有部分改善，但仍與健康對照組不同，在腦部血流影像件檢查上，發現可能與微小缺血與白質訊號增強有關。 - 「他已經住院好幾次了，每次住院都說好了，一出院又說憂鬱要自殺。」
門診追蹤、藥物與非藥物治療是有限的。高自殺風險者，住院接受藥物治療、環境治療為第一優先，超短期住院（3~4天出院）是不夠的。 - 「我們一開始以為他只是不開心而已，沒想到是憂鬱症復發。不是自殺才是憂鬱症復發嗎？」
憂鬱者患者，若出現兩週以上的憂鬱低落情緒，思考與言談顯著與平日不同，思緒內容集中在負面事件或經驗，生活作息開始混亂，即便尚未出現自殺意念或嘗試自殺，代表病情有所改變，建議提早返診與長期追蹤的醫師討論病情與藥物調整。
