飛行安全是怎麼走到這裡的？

我們已經知道，最核心的任務就是推動安全工作；而部分的跨學門知識可以協助我們在推動安全工作的過程更為順遂。我們根據ICAO的安全管理手冊（Safety Management Manual, SMM）摘要了過去飛安推動工作中一些特別重要的片段，協助讀者了解我們現在所在的位置，以及一些推動安全工作的核心概念。一般來說，這些也就是初進入航空公司的同仁接受安全初始訓練所需要知道的事。

現狀：民航安全持續進步，但尚不為零

為了了解航空產業的安全表現，每一年全球最主要的飛機製造商，波音（Boeing）及空中巴士（Airbus）都會發布飛安相關之統計資料。我們引用的圖是空中巴士於2022年統計，自1958年至2021年，針對全機毀損（Hull Loss）及發生死亡（Fatal）的意外事件比例，縱軸為每百萬航架次中發生該項事件的數值。整體來說，我們可以得到兩個結論：

• 正面表述：發生全機毀損及造成死亡之意外事件之比例持續降低。飛行安全在過去五十年的努力下，有非常顯著的進步。

• 負面表述：再怎麼進步只能趨近於零，但仍然有有重大意外事件發生。這顯示安全仍然有進步的空間。

https://accidentstats.airbus.com/sites/default/files/2022-02/Statistical-Analysis-of-Commercial-Aviation-Accidents-1958-2021.pdf

我們喜歡民航的安全水準持續進步，但因為持續有安全事件， 因此永遠不到滿意。持續進步的觀念對安全管理來說非常重要，甚至可以說是安全唯一的方法。這些作業環境中的安全危害，最終是否導致重大意外事件，是取決在一個機率之上；今天沒有出事不代表明天就會不會。因此，只有持續的消弭危害、執行有效的風險緩解措施，才有可能緩解未來發生事情的機率。

安全管理觀點的演進：機械、人因、組織至全系統觀點

那麼，過去的安全的人，是怎麼做到的，讓事件可以持續降低至現在的表現？這些國際上民航安全事件的降低，絕對不是一蹴可幾的事。安全管理關注的焦點，隨著科技的進步、事件調查歸因、經濟和安全觀點的移轉，亦經歷過許多不同階段。我們以ICAO安全管理手冊的表列，安全觀點至少經歷過機械因素、人為因素、組織因素及全系統觀點四個階段。

(取自ICAO DOC 9859 SMM 4th, p2-2)

機械因素（Technical Era）

航空產業自於1970年代之前，發生安全事件時，多數焦點均關注在機械因素。例如，某個發動機壞了、起落架故障、液壓油失效，導致航班無法順利降落。相較於現在，早期的航空器可能因技術的侷限，導致部件的品質或設計不良，最終導致嚴重的事故發生。隨著時間演進所帶來的科技和較為進步的產品設計，機械的品質能有所提升。

但終究只要是機械，還是有可能會故障。實際上，飛機有部件損壞並不是什麼新鮮事，而且隨著機齡越大，重常發故障的頻率也會提高。真正讓機械因素不至於導致重大意外而被妥善控制的，其實是備援的觀念和程序的設計。飛機上重要的系統通常都會準備到兩套以上，以及有如最低需求裝備手冊（Minimum Equipment List, MEL）這樣的程序設計，規範哪種部件如果故障是否仍然適航，和發現故障後多久內要修復完成的規定。這些程序有效的阻擋了機械因素最終導致發生重大意外事件的機率。

人為因素（Human Factors Era）

1970年代起，安全視角從過去完全關注在機械因素，逐漸轉移到了人為因素所扮演的角色。1977年3月的Tenerife空難事件，是從機械因素開始轉向關注人為因素的重大轉捩點。

Tenerife空難（1977/3/21）

Tenerife是位在北非外海的一個小島。兩架波音747航機（荷蘭航空KL4805、泛美航空PA1736）因原訂落地之Las Palmas機場遭遇炸彈的恐怖襲擊，陸續轉降至Tenerife機場等待。Las Palmas目的地機場經檢查重新開放後，塔台指示荷蘭航空KL4805航機使用跑道作為滑行道，滑行至跑道尾端執行360度迴轉後等待起飛。同時，泛美航空PA1736則跟隨荷蘭航空，使用跑道作為滑行道，至C3滑行道脫離跑道。由於機場能見度不佳、等待時間過長導致組員工時接近上限等因素影響，荷蘭航空KL4805機組員在未獲得航管許可的狀況下起飛，撞擊到還在跑道上滑行的泛美航空航機。這場災難最終造成兩航機共583名乘客和機組人員死亡。

Tenerife事件的意義在於：當時兩架當時科技最為進步的航空器，卻造成如此重大的死傷事故，這不是機械因素可以解釋的。自此，人為因素成為安全管理關注的核心議題，知覺、注意力、記憶、決策等各種人類行為表現研究大量被提出，成為1980年代後的安全關注焦點。

關於人為因素的不安全行為樣態，我們將於第三章就各類的錯誤型態有更詳細的介紹。航空業界開始採取的組員資源管理（Crew Resource Management, CRM）或非技術性技能（Non-Technical Skill, NTS）方案，我們在第四章進行介紹。

組織因素（Organizational Era）

1990年代，安全關注的焦點從駕艙組員、或僅是包含駕艙客艙的機組人員，轉移至更廣義的組織面向。此時的安全觀點，不再只認為安全屬於機組人員責任，組織在背景性的支持活動中亦扮演了重要角色。例如，組織為了安全所提供的資源、本身督察及監理的機制、安全文化及學習文化形成等，都對最後是否發生事件有產生了部分影響。

由於今天要處理的為組織的面向，因此導入一個以組織的方式管理、包含各種管理工具的方式就變成重要。ICAO第9589號文件《安全管理手冊》（Safety Management Manual, SMM）於2006發行初版，列出了安全管理系統的綱要，包含安全政策、風險管理、安全保證及安全促進四個項目，並進一步於2013年變成升級為第19號附約（Annex 19）。台灣的民用航空局則於2009年正式於〈航空器飛航作業管理規則〉中，要求各航空公司實施安全管理系統。

全系統觀點

2010年代後，奠基於之前三個不同的安全視野及對應所執行的風險緩解措施，重大意外事件發生的機率已持續降低。此時的安全討論的是航空產業的整體生態系概念，從立法單位、監理單位、航空公司到不同的航空公司、國家到國家之間，都應該要有互相合作的機制，以提升整體的民航安全表現。因此，從洲有洲的安全目標，國家依據洲的目標開始訂定自己的目標及實踐計畫，公司再依據國家的目標轉換爲各公司的目標。

安全的定義：將風險降低在可接受水準

但究竟什麼是安全？在這裡，我們以ICAO 9859第四版的定義來說明：

• 安全：將與直接或間接與飛航操作相關的風險，降低且控制於可接受水準。（Safety: The state in which risks associated with aviation activities, related to, or in direct support of the operation of aircraft, are reduced and controlled to an acceptable level.）

• 可接受水準：安全表現的水準達到主管機關同意的水準，並且以安全表現指標（SPI）和安全表現目標（SPT）來呈現。（Acceptable Level of Safety Performance, ALoSP: The level of safety performance agreed by State authorities to be achieved for the civil aviation system in a State, as defined in its State safety program, expressed in terms of safety performance targets and safety performance indicators.）（註：由於ICAO 9859第四版已經是全系統觀點，因此可接受水準是層層達到目標的想法：地區有地區的安全目標、地區內的國家根據前者訂定國家安全目標、屬於該國的航空業者達到該國的安全目標。因此在這裡，可接受水準是由主管機關同意的。）

上面這兩個文字上的定義，可以簡化成如下：安全，就是把風險降低在可接受水準。不論各種執行的方案。但這個可接受水準是要被測量，並受到監理機關的審查同意才可以。

實際上，「降低風險」這件事聽起來很容易，但他是整個安全作業裡面最重要的工作，也是我們在說安全唯一的處方就是持續進步的主要作法。安全業務可以非常多元，如辦理安全促進活動、撰寫安全通告、檢查、算各類型的安全指標等等，有許多為了協助整個方案運行的附帶作業要執行，這些都會挑戰我們在有限的人力、財力資源上去做分配的條件。但無論如何，「持續降低風險」的業務比重，應該仍得要是最主要的安全業務，給予充分的資源完成。

風險管理：降低風險的實際操作歷程

風險 = 嚴重度*發生頻率

在我們辨識出可能的危害之後，要先做風險評估。一個常見的風險評估矩陣，他的縱軸是發生的可能性，從1分到5分；橫軸則是發生的嚴重度，A為最嚴重，E為可忽略。這樣就得到一個5乘以5的矩陣。矩陣的上面有不同的顏色，綠色表示低度風險，黃色為中度風險，紅色為高度風險。根據不同公司可能會有不同的風險對應規則，一個可能的範例如下：

• 低度風險：屬於可接受風險。應已經有持續運作的風險緩解措施，檢查風險緩解措施是否持續有效。作業單位主管同意即可持續。

• 中度風險：屬於不可接受風險，必須要執行風險改善措施，並於實施後再度評估風險等級是否有降低。需呈核至安全單位主管同意。

• 高度風險：作業立即停止。必須要執行風險改善措施，並於實施後再度評估風險等級是否有降低。呈報高階主管同意才可重啟運作。

我們雖然說公司的「安全可接受水準」是由安全績效指標來定義，並需要呈報主管機關來核准。但實際上，若以安全績效指標當作判準，等到發生事情都已經是落後指標，要報到主管機關才決定這樣可不可以，不是一個理想的作法。公司透過自行調整風險矩陣，操作上就可以定義公司內的「可接受安全水準」：黃色和綠色的交界線。一但越過黃色以上，就表示這不是公司可接受的安全水準，必須要實施風險緩解措施。

風險管理：消除（Eliminated）與緩解（Mitigated）

以ICAO 9589來說，所列出的風險就是消除（Eliminated）與緩解（Mitigatied）兩種方案。職安訓練的同仁可能會在這兩個手段底下提出更細的手法，如消除、取代、工程控制、管理控制、個人防護具等等，但不一定適用在所有情境。關於消除和緩解，分別的定義如下：

• 消除：指的是避免這個風險，將風險移除，避免暴露在這個風險之中。

• 緩解：指的是減少這個風險的嚴重度或發生頻率。

實際上，為了航空營運的需求，多數已經辨識出來的風險，較少能夠完全透過消除來解決，而是需要採取適當的風險緩解措施來減低頻率或嚴重度。舉例來說，鳥擊是個航空業重要的危害來源，撞擊到發動機很可能導致發動機輕重程度不一的受損。鳥擊頻率自春天起開始增加，至秋天較為減少；而嚴重程度是則是看撞到的鳥的品種大小而定，越大隻的損失越重。但說要把鳥從空中移除是不太可能的事，能做的是降低嚴重度或頻率的作為，例如由機場端於繁殖期增加割草頻率，減少鳥類於草叢中下蛋等，並增加鳥類活動的監測及預警作業等等，然後將風險等級降低至可接受水準。一些起降技巧難度較高的進場方式，也不能說我們就不飛那個機場，只能透過加強訓練、或是增加資格管控，僅由特定獲得許可的組員執行難度較高的進場等等方式，將風險控制在可接受水準中。

結論

• 民用航空安全在過去五十年來有很明顯的進步，但還是有事故發生，也顯示安全仍需要持續進步。

• 安全關注的焦點從最初的機械因素，轉移到人為因素及組織因素，至現在的全系統觀點，顯示安全要對焦的觀點轉移歷程。但無論如何轉移，這些因素都仍在現行的安全工作中扮演重要的角色，我們需要根據不同的因素採取適當的風險緩解措施。

• 安全的定義：將風險降低至可接受水準。因此降低風險、執行有效的風險緩解措施，這是負擔安全職責的同仁最主要的核心任務，應該給予其充分的人力和財務資源。

• 完成危害辨識後，我們需要根據發生的嚴重度和發生的頻率，進行風險評估。評估後若為中等以上風險等級，則需要進行決策流程，對風險執行移除或執行風險緩解措施，將風險降低至可接受水準。

這些內容大部分都是安全的基礎資訊，也是我們從事工作的核心內容。之後，我們會先提出可能的危害，以及經過評估後的風險等級，然後說明心理工作如何可能協助過程中的風險緩解措施。