錯誤：情境覺察及心智模型
我們接著要討論次一大類的不安全行為：錯誤的心智模型，HFACS將其歸類和命名為決策錯誤。
錯誤 （Mistake）指的是帶有意圖的行動，但最後沒有達成想要解決的目標，而導致不理想的結果。由於導致錯誤的因素有很多，我們這裡討論兩個航空領域中較常被討論的錯誤模型：情境覺察（Situational Awareness, SA）及心智模型（Mental Model）。
情境覺察
情境覺察，通常指的是對環境的理解。由於這個詞被廣泛的使用，導致我們常常對這個詞有一些相當的熟悉，但對於其實際上所展現的認知歷程常常無法說清楚，以至於導致常常有雨傘詞（Umbrella Terms，指的是大的模糊概念）的批評。Endsley（1995）所列出的定義如下：
情境覺察是對知覺到環境中的各類訊息，經整體理解其所呈現意義後，能預期其未來狀態的行為。 Situational awareness is the perception of the elements in the environment within a volume of time and space, the comprehension of their meaning, and the prohjection of their status in the near future.
也根據其上述的定義裡，情境覺察分成以下三個不同的層級：
Level 1 SA：知覺到環境中的各類訊息（Perception of the Elements in the Environment）
環境中會有很多不同種類的訊息。想像開車的情境，你會看到路的寬度、長度、路的形狀；在車上的儀表板，會看到車速、轉速、檔位、氣溫等等。對於駕艙組員來說，外部訊號包括地障、風、雲雨等天氣，或是其他鄰近航機的位置；航機方面，除了基本的高度、速度等姿態之外，還會有很多不同電系、油系等系統的狀態顯示。可能還會有現在正在執行的離場、到場程序，以及航路等等。這些都是各類可能在環境中的訊息。
Level 2 SA：對現行狀況的理解（Comprehension of the current situation）
接下來，根據這些元素所呈現的方式加以綜整，以理解目前的狀況。以駕艙的情境為例，同樣都是近地警告（EGPWS）響起，提示駕艙組員過度接近地障，航機在低高度的落地前進場（Final Approach）階段和高空的巡航階段響起，對於問題理解的狀況不可能相同：後者有較高的機會是航機系統異常導致的錯誤訊號，需要解決的是航機系統問題而非航機高度的立即改正。根據情境給予的線索加以綜整後得出有意義的判斷，是整個情境覺察中最關鍵的歷程。
Level 3 SA：對未來狀態的預期（Projection of Future Status）
根據第二階段對現狀的理解，能夠推論短時間的的未來狀態。若以近地警告的案例為例，在已知進場階段、附近有顯著地障且能見度不佳的狀態，不立即執行改正讓航機保持與地面的隔離，則可能就有發生立即危險，必須要立即按手冊執行改正。但若於高空巡航階段，判斷的結果較高機會為系統異常，則可能較不會有立即危險，這是根據心智模型所行成的預期。
目標、決策、行動與回饋
情境覺察的背景，是在具有明確目標及理想狀態的任務之中。經歷過前述三個歷程的情境理解後，組員根據其所建立出來的理解和對未來短時間的預期，來進行下一步的決策，並且在決策確定之後採取行動。
很重要的是，採取行動後環境的要件會改變，各類訊息顯現的結果會變化。這些結果會形成回饋（Feedback），變成下一個情境覺察歷程的輸入項目。若實行行動的結果符合預期，則可能會進一步確認情境覺察的結果，加深對於當下判斷的真確性的信心。但若結果不符合預期，此時就可能使得個人質疑前一次情境覺察的理解結果，需要花更多心思再一次判斷情境的問題和意義。
這樣的歷程結果我們綜整如下圖，並在後面的章節列舉了一些親身的經驗和航空業界的案例。
影響情境覺察的人為因素
就算在同一目標和同一個情境之中，不同人可能會產生不同的情境理解，以至於採取不同的行動。例如，常有的經驗可能是電腦連接投影機，結果投影不出來。此時每個人都面對相同問題和相同的訊息，但往往對問題的判斷，及隨後所採取行動經常不同，導致不同人在解決同一個問題上有著不同的表現水準。我們這裡將影響的因素初步分為注意力及知識和經驗造成的落差。
知識及經驗
不同人所擁有的知識和經驗，是生手和熟手在判斷問題最主要的差異。
舉例而言，一個個案在晤談的時候說他身體裡面有兩個不同人格，他們彼此會對彼此說話。這個時候，一個臨床心理師心中呈現的可能診斷的樣貌會有兩個：
- 聽到不存在的聲音，可能是幻聽的一種表現，會懷疑是思覺失調症
- 確實有兩個以上的人格存在，也會懷疑是解離性人格疾患
為了要確認是否是這兩個問題，臨床心理師可能會就這兩個診斷花相同的比例的時間，來詢問是否有出現相關的症狀。但較為熟手的臨床心理師，在聽到有兩個人格的症狀同時，心中呈現了可能診斷的同時，想起了一些背景知識：
- 思覺失調症是在身心科門診中常見的疾患，只要在精神科急性病房待過，應該都曾經看過。台灣的盛行率約為千分之四至百分之一。
- 解離性人格疾患在台灣其實十分少見，1920至1970年代有較多的案例報告，但隨後案例數越來越少。沒有較為可靠的盛行率統計資料。
因為擁有經驗和知識，熟手可能會選擇優先從思覺失調症的症狀開始問起。充分的經驗和知識能提升情境覺察的能力，也是我們選擇對人為因素進行介入、為什麼選擇以訓練和案例分享作為主要方式的原因。但當個人經驗強烈到忽視其他知覺線索，產生社會心理學所提到的過度自信效果（Overconfidence Effect），反而會造成覺察判斷的失效。
注意力歷程：知覺、認知至自動化
在前面章節，我們也有討論注意力的訊息處理、記憶及自動化等思考歷程。這些注意力歷程也有可能影響到情境覺察的表現。例如：
- 當整個注意力負荷量過大，需要專注在多個項目時，情境察覺的表現就會降低。像是戰機的駕駛，可能需要同時將注意力關心在外部敵機的相對位置，又要關心自身航機異常處置，情境覺察的表現可能就會降低。
- 若情境覺察要求對工作記憶形成較高的負荷，較難達成對第三層情境覺察中對未來狀態的預期。以電腦連接投影機結果投影不出來當作例子，若這個投影系統是透過多層的裝置層層架接、可以動的選項按鈕有非常多種，那基於同時需要考慮多個變項的結果，工作記憶的限制會導致較難預期最後產出。
心智模型
跟情境覺察相關的類似概念，還有一個是心智模型（Mental Model）。這個心智模型的定義大致如下：
心智模型是一個機制，讓人能夠描述系統的目的、形式，解釋系統功能和觀察系統狀態，並且形成未來的預測。A mechanisms whereby humans are able to generate descriptions of system purpose and form, explanations of system functioning and observed system states, and predictions of future states.（Rouse & Morris, 1985）
也因此，這個可以這麼說：
心智模型可視為是一個特定系統的基模，是一組（緩慢改變的）記憶結構。A mental model can be viewed as a schema for a system. The systems can be seen to exist as set (although slowly evolving) memory structures.
也因此，其實心智模型就是事物運作的內在知識，傳統的心理學會以基模（Schema）或表徵（Representaitve）來描述。以航空情境為例的話：
- Airbus的液壓油有綠系、藍系和黃系三種不同系統的液壓油。
- 在待命航線（Holding Pattern）中，不同的高度會有不同的速度。在14000ft以下，若CHART上沒有其他規定，應該按照PANS-OPS的規定，為230kts。在美國，若為6000ft以下，則需要降速至200kts。
這些都是於運行所需要知道的運作知識，稱之為心智模型。與情境模型（Situational Model）相較，情境模型是根據情境所形成的認識，在這裡與前述的情境覺察（Situational Awareness）是同義詞。他們是奠基於心智模型上，根據當時情境的狀況所形成的認識。
結論
- 航空產業很常說的情境覺察（SA），指的是執行任務中與環境互動的歷程：（一）知覺到環境中的各類訊息（二）根據訊息執行對情境的整體理解（三）根據理解對未來狀態的預期。情境覺察來自於有具體的目標，並根據覺察的結果來進行決策，實施行動之後產生結果，並根據這個結果來驗證情境覺察的正確性。
- 在同一個情境，不同的個人可能有不同的情境覺察，導因於不同的人為因素，例如注意力、知覺、工作記憶、短期及長期記憶等等。
- 相較於情境覺察，心智模型（Mental Model）指的是一組改變緩慢的記憶結構。因此，心智模型指的是運作中的知識。航空業所提共享的心智模型（Shared Mental Model）指的是同一組人具備相同的運作知識，此時兩個人有共同的思考內容。
延伸閱讀
Endsley, M. R. (1995). Toward a Theory of Situation Awareness in Dynamic Systems. Human Factors, 37(1), 32-64. 這篇是關於SA最重要的理論。
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