主動脈瓣膜逆流 (AR) 診斷與治療的 2024 年最新進展
🔴 前言
- 主動脈瓣膜逆流 (AR) 是一種常見的心臟瓣膜疾病，會導致血液從主動脈逆流回左心室，造成心臟負擔增加。
- 演講將重點介紹 AR 的檢測、治療方式以及未來發展方向。
🔵 AR 的檢測與追蹤
🟢 AR 檢測的挑戰- AR 的檢測在許多情況下非常困難。
- AR 的死亡率很高，特別是對於出現 3 級或 4 級心臟衰竭症狀 的患者，5 年內的死亡率高達 72%。
- 左心室 (LV) 功能和大小是預測死亡率的重要指標。
- 左心室功能越差、左心室尺寸越大，死亡率越高。
🟢 ACC/AHA 瓣膜指南
- 將有症狀的嚴重 AR 歸類為 D 期，無症狀的嚴重 AR 歸類為 C 期。
- 提供了 AR 介入治療的時機建議。
- 有症狀的患者、接受其他心臟手術的患者以及左心室射血分數 (EF) 低於 55% 的患者，都屬於一級適應症。
- 其他二級適應症則考慮左心室大小和尺寸。
🟢 心臟超音波 (Echo)
- 仍然是診斷、分級嚴重 AR 和進行連續追蹤的主要和一線工具。
- ACC/AHA 建議對嚴重無症狀的 AR 患者每 6 到 12 個月進行一次超音波心動圖檢查。
🟢 美國超音波心臟學會 (ASE) 指南
- 指出 AR 的量化非常複雜。
- 需考慮多種參數，包括逆流射血分數、逆流容積、逆流速度、逆流時間和壓力半衰期。
- 建議綜合考慮所有參數來對 AR 進行分期或分類。
🟢 心臟超音波的局限性
- 無增強劑的心臟超音波在評估左心室射血分數方面的準確性較差，與心臟磁共振成像 (MRI) 相比。
- 使用顯影劑的心臟超音波可以提高評估的準確性，但並非所有實驗室都常規使用顯影劑。
- ASE 室腔指南指出，根據線性尺寸計算左心室大小可能不準確，應使用容積測量。
- 然而，目前的指南仍然使用線性尺寸作為二級適應症來決定是否進行 AR 手術。
🟢 心臟磁共振成像 (MRI)
- 可用於評估 AR，提供左心室大小和功能的量化數據。
- 但心臟 MRI 並不普及，且結果的準確性取決於判讀者的專業知識。
🔵 AR 的治療方式
🔴 AR 的治療現況
- 由於上述檢測上的挑戰，嚴重 AR 經常被低估，導致治療不足。
- 歐洲一項研究顯示，約 75% 的嚴重有症狀 AR 患者未接受治療。
- 未接受治療的患者通常為女性、老年人或左心室射血分數低的患者。
🟢 藥物治療
- 指南建議對無左心室功能障礙的無症狀患者可以使用藥物治療。
- 但一項較早的《新英格蘭醫學雜誌》研究顯示，血管擴張劑治療並不能減少無症狀嚴重 AR 患者接受主動脈瓣膜置換術 (AVR) 的需求。
- 血管緊張素轉化酶抑制劑 (ACEI) 和血管緊張素受體阻斷劑 (ARB) 的效果與安慰劑組相同。
🟢 外科主動脈瓣膜置換術 (SAVER)
- 對於嚴重 AR 且左心室功能保留的患者，SAVER 可以顯著改善長期存活率。
- 未接受 SAVER 的患者 30 天內死亡率約為 30%。
- 左心室射血分數低於 35% 的患者，若未接受 SAVER，預後非常差。
🟢 經導管主動脈瓣膜置換術 (TAVR)
- 目前 TAVR 的指南建議主要針對主動脈瓣狹窄，而非純粹的 AR。
- 長期以來，TAVR 一直被非適應症地用於治療 AR。
- 現有的 TAVR 裝置並不十分適用於非鈣化的 AR，存在栓塞、殘餘 AR 和主動脈擴張等問題。
- 一項統合分析顯示，TAVR 治療嚴重 AR 存在諸多問題，包括 殘餘 AR、30 天內死亡率為 11% 以及約 10% 的患者需要進行二次瓣膜置換術。
🔵 未來治療方向
🟢 專為 AR 設計的新型 TAVR 裝置
- JenaValve 或 Trilogy TAVR 系統 是專為純粹 AR 設計的瓣膜。
- 具有獨特的設計，可將瓣膜與原生瓣葉對齊，並配有定位夾，可夾住原生瓣葉。
- ALIGN AR 研究顯示，該裝置在 改善患者症狀、生活品質和血流動力學方面表現出色。
- 術後 瓣周漏發生率非常低。
🟢 其他新型 TAVR 裝置
- 還有其他專為 AR 設計的瓣膜正在研發中，例如 適用於主動脈根部擴張或二尖瓣主動脈瓣患者的瓣膜。
🔴 結論
- 嚴重 AR 經常被低估，導致治療不足，進而增加患者死亡率。
- 未來新型 TAVR 裝置的發展，有望為 AR 患者帶來更安全有效的治療選擇。