精神文明史(20)：DSM的誕生與精神醫學的革命

DSM的誕生

20世紀末期，為了世俗對於統合精神病學的需要，一本對精神病學界至關重要的書－－

《The Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders》（簡稱DSM）

－－應運而生。

這個計畫是由美國精神醫學學會所發起，主要的功能在於建立一套可靠的疾病分類標準。簡單來說，DSM有點類似統計各種疾病數據，然後根據數據結果將疾病標準化，整體而言比較像是一本記錄了各種數據和結果的統計手冊。

由於DSM的主要目的，是要明確的劃分出特定的精神疾病，讓所有精神科醫生能遵從同一個分類法去做判斷。如此一來才能分出病患到底患有哪種精神疾病，而藥商才能針對這群被分類出來的患者，作精準的藥物測試。

有趣的是，這個計畫徵集到的小組成員，多半是偏好所謂傳統「生物模式」精神疾病的傳統精神病學家，基於神經學對藥物的理解，他們支持藥物治療更甚於談話性的心理治療，並且想透過這本鑑別書的建立，徹底改變精神醫學的走向。

這個工作小組的邏輯是這樣的，有鑑於現實上很難將各種精神疾病的根源探討出因果關係，他們很快的放棄了這個走向，轉而把重點放在「確保不同的精神科醫生面對同樣的病人時，能夠診斷出基本一致的症狀」。

而這也是當時的精神醫學亟欲改善的部分。而他們的做法是，將一系列的症狀列成一份表單，當精神科醫師診斷病患時，會一一勾選清單上的症狀，如果這些徵狀的總和加總起來達到了某個疾病的標準，那麼，他們就可以合理地宣稱，某個病人得到了某種「疾病」。且這樣的診斷，在不同的醫生看診時，基本上都可以得到一樣的結果。

而這個系統一直延續下來，直到現代最新版的DSM仍是如此。

但這樣的分類法也不是沒有問題，由於DSM的系統忽略了所謂病源的因果性，而直接將症狀給標籤化。對於那些精神分析學派的人來說，精神疾病只是一種表現，真正的問題來自於病患內心獨特的心理活動，然而根據DSM系統的運作，這些症狀卻成了一種符號標記，變成了認定精神疾病的重要指標。

在DSM的系統下，用藥物控制這些症狀的發作，儼然成了精神醫學界的新標竿。

在DSM正式獲得美國精神醫學協會的肯定、並進入權威的殿堂後，這種權威效應快速的在世界上蔓延。很快的，藥廠開始使用DSM分類出來的標準來做為新藥的分類依據，而其他地區慣用的ICD（由世界衛生組織公布的《國際疾病分類標準》）系統，很快地也變得和DSM的診斷標準很相似，但有部分認定不一致。

至此，DSM的誕生，可以說是精神醫學界的一大里程碑。精神醫學界一直以來診斷不專一、認定不一致的問題，才真正有初步解決。

不管他所帶來的影響和分類依據，究竟是正面的還是負面的，隨著DSM的崛起，它的影響力無遠弗屆。很快的，所有的精神科醫師都不得不接納它的權威。

而堅持不標籤化病患的精神分析學派，其所提倡的心理治療法，很快的在藥物革命與DSM席捲世界的潮流下沒落，從主流的精神醫學治療手段退居二線。

經過了幾次的改版修正，到了DSM第三版問世之後，許多的精神疾病開始漸漸地和特定的藥物連結在一起。在這樣的影響下，精神醫學界開始出現一種印象，也就是：「精神疾病是一種特殊、且可被辨識的生理疾病，且每一種都能夠透過藥物來治療」這樣的想法。

不可否認的，DSM的出現，可說是自藥物革命之後，精神醫學界的再一次大革命。

睽違了上千年，精神醫學的兩次大革命一口氣在20世紀後半展開逆襲，挽回了精神醫學界的顏面。到了這個時候，特別是1990年代後各種新世代抗憂鬱劑（SSRIs）興起之後，在談起精神疾病時，大家無不重視其「生物特性」的重要性。

而在這股潮流的影響下，精神問題正式的從一種心理學的「生物－社會－心理模式」轉變成了「生物－生物－生物模式」，而重視心理模式的精神分析學，則是在這個潮流下最大的受災戶。

而雖然精神分析學在此式微，但其認為精神疾病有其心理根源的主張，依然影響著現代的精神病學。

他們的主張，鼓勵著現代精神科醫師去關注他們的病患，並試著從病患的口中，得到那些隱藏在症狀之下的心理意義，而這樣的特點，也維持了精神醫學與病人互動的人際價值。現代精神科的診間，依舊保有著以談話交流為主的診斷模式。

精神分析學遺留下來的價值，在於那些在病人的背景當中，錯縱複雜的社會脈絡，比起DSM貼標籤式的診斷，精神分析學留下了更人性化的空間。

相較於DSM那套機械式且去人性化的診斷鑑定方式，精神分析學派所遺留下來的思維與概念，至今仍正向性的、且時時提醒著人們，所有的精神疾病，都無法獨立於社會與文化之外，而是一直伴隨著人類左右，自古而今從未擺脫於社會，乃是人類活動中的一部分。

精神醫學的革命？

在19世紀晚期，也就是傳統派精神病學在歐洲主導世界潮流的時期，幾乎整個世界上的精神科醫師，都認為精神問題乃是一種因生物機制失衡而引起的疾病。

在那個退化論盛行的年代裡，精神疾病被看作是一種退化的表徵，包括現代精神疾病常見的各種症狀，如思考緩慢、脾氣暴躁、憂鬱、不合邏輯的言行、妄想、幻覺、無法自制等等，都被認為是退化的象徵。而到了後一個世紀，精神病學在經歷了很大程度的風風雨雨後，仍然是擁抱了這種疾病的生物學面向。

在20世紀末，專家與學者們會告訴病患和大眾，所謂的精神疾病就是腦中的各種生物因子失衡的結果。例如血清素、多巴胺、正腎上腺素等等。然而，實際上這一切都還是停留在假設階段，至今仍未證實這一切假設都是正確的。

事實上，人類至今為止對於精神醫學的努力，仍無法告訴大家，究竟精神疾病的根源是什麼，而這些飽受精神問題所苦的人，又究竟該何去何從。

至今為止的精神醫學，特別是現代精神醫學，將目光放在那些效用並不是很明確（但大致上都還是有效）的藥物身上。對於這些宣稱可以治療精神疾病的藥物，實際的應用上其實多半不能真正「治癒」精神疾病，而只是將症狀壓制下來。

就如同糖尿病、高血壓的藥物一樣，這種類型的藥物永遠無法根治這種疾病，而只能定期的作「清理」的動作，讓這些慢性疾病的惡化速度下降。

而在現實層面上，對於製藥公司來說，病人只要病得越久，他們的獲利就能越高。

特別針對精神疾病這種難以捉摸的特殊議題，往往市面上只要有一種新藥出來，並宣稱其能夠治療（或著說是緩解）某種精神疾病，便足以凸顯其稀罕的市場價值。因此，抗憂鬱劑和抗精神病藥物往往成為了這個世界上收益最豐的幾種，而且藥價昂貴。

而諷刺的是，它們之所以能夠為藥廠每年帶來龐大的利益，其原因就在於它們無法根治這種疾病。

即便如此，我們仍然不能否認，這些藥物確實在緩解症狀上有其作用，並正式的瓦解了收容所帝國，讓古希臘時代開始的、探索精神醫學的旅程，終於在20世紀末，看到了照穿雲層的那第一道曙光。

然而更不能否認的是，再好的藥物都有其副作用，就連那些大家認為療效最好、最沒有副作用的藥物，也不能夠例外。當我們在評估精神病學在藥理上的偉大進步的同時，必須要注意到，這些藥物在精神病學的領域中產生的影響，都是極其深遠且多元的，而不能總是以單單優劣之分來評斷。

而藥物對於精神疾病的治療上，往往不是理想中的有效。且我們常常去忽略了藥物帶來的各種副作用，就拿最早誕生的第一代抗精神病藥物(Typical Antipsychotic)來說，儘管在當時是革命性的大突破，但從現代的角度看去，它們其實是副作用特別強烈、而作用不精的一群試作品。

而這些開拓精神醫學的先發藥物，不到60年的時間，這些第一代老藥，至今還在第一線醫藥上使用的，亦是寥寥無幾。

就現在的觀點來看，對那些嚴重受疾病所苦的人來說，選擇服用第一代藥物，或許只是是兩權相害取其輕的作法而已。而正如我們所經歷過的，人們其實並不能保證最新研發出來的藥物，就可以一切順利、而沒有那些嚴重的副作用。

正如歷史告訴我們的，有時候我們只是當下還不知道而已。