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文／喬正一
案例事實:
「我們早就簽過不插管了，醫生為什麼還來問三次？」、「爸爸快走了，醫生怎麼還要再確認我們要不要急救？」。如果你是病人的家屬，以上這種情況你可能遇過，也可能正在面臨當中。但如果你是醫護人員，你大概更知道：比起死神，最可怕的往往是病人走了以後那些突然現身的家屬開始指控醫療團隊沒盡全力急救，甚而對醫護提起訴訟。
這篇文章不講幹話，只講實話。讓你知道——病人簽署的不急救（DNR）或不插管同意書，法律上到底有沒有效力？醫師們為什麼還要不斷反覆確認？法院實務又怎麼看？
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一、不插管／不急救同意書到底有沒有法律效力？
台灣目前有以下兩個法規涉及這個議題：
1、《安寧緩和醫療條例》
• 適用的對象:針對「末期病人」
• 可由病人或法定代理人／家屬簽署 DNR 同意書
• 目的是減少無效醫療、提升病人尊嚴
• 醫師應「尊重」，但法律效力仍有模糊地帶（尤其是由家屬單方簽署的狀況）
2、《病人自主權利法》（2019年正式施行）
• 適用對象更廣：包括重大疾病、不可逆昏迷、永久植物人、極重度失智等五大臨床條件
• 病人可預立醫療決定（AD）
• 必須經過完整諮商、醫療團隊說明並由病人親簽，還要登錄在健保IC卡資料中
重點是：只有《病人自主權利法》所簽立的預立醫療決定，才有完整的法律效力，且醫師「必須」遵守。至於安寧條例下的 DNR 同意書，只能算是「家屬的共識文件」，醫師仍需衡量風險。
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二、法院實務怎麼判？醫護能放心遵照不急救嗎？
1. 最高法院 110 年度台上字第 2590 號判決
• 指出病人若未訂立預立醫療決定，且處於無意識狀態，醫療團隊應盡力溝通、確認家屬共識，即使有家屬簽 DNR，仍須防範其他家屬事後反悔而生醫療糾紛
• 該判決中對「家屬簽署DNR之效力」進行討論，惟該案所涉病人為「永久植物人」，並非末期病人，且父母對是否積極治療產生分歧，最終判決認定二審未調查是否符合《安寧緩和醫療條例》的「末期」條件，發回更審。
• 此案爭議極大，醫界多認為最高法院未重視醫療倫理中「最佳利益原則」，忽視母親簽署DNR的合理性，反讓醫療人員陷入無妄之災。案件仍在更審審理中，相關討論可參見陳聰富教授等學者評論。本案目前仍在更審中，並非穩定實務見解。引用時應謹慎，切勿誤導。
2. 臺中地院 99 年醫字第 10 號判決
• 首見法院認定「DNR 同意書」具備法律效果的案例。這是我國《安寧緩和醫療條例》施行後，法院首次在判決理由中直接論述 DNR 同意書效力的案件，具有高度指標性。
• 本案中，原告家屬指控醫師在未經其明確同意下施以安寧療法，疑似導致病人死亡。被告醫師則提出病人家屬已於病歷中簽署「不施行心肺復甦術同意書」為抗辯。
• 法院在判決中指出：「就現行醫療方面，各醫院所制定之『不施行心肺復甦術同意書』，即為當末期病人意識昏迷或無法清楚表達意願時，由家屬代替病人表達安寧緩和醫療意願之常規做法。……按諸前開規定，病人○○家屬已代為表達安寧緩和醫療之意願。」
• 法院根據《安寧緩和醫療條例》第7條第3項認定，只要病人為末期狀態、無法表達意願，且簽署者為最近親屬，即視為家屬依法代理病人意願，醫師得依據該同意書合法行醫，無違法或疏失之處。
• 雖然本案病歷紀錄中並未記載其他家屬意見，但法院認為無異議即推定共識，此一判斷對日後臨床操作與法律風險判斷具參考價值。
• 此案為醫護人員面對爭議時的重要法律依據之一，亦為後續司法判例的參考基礎。
3. 最高法院 94 年台上字第 2676 號判決
• 本案釐清了醫師的「說明義務」範圍，法院明言：醫師於進行醫療行為前，應向病人或其親屬詳細說明，作為病人自主權與知情同意的保障。法院強調，醫師的說明至少應涵蓋五個要點：
(1) 病名、病況、預後，以及不治療的後果
(2) 推薦的治療方案與其他替代方案及其利弊
(3) 治療風險與可能併發症，即使罕見也應說明可能造成的嚴重後果
(4) 治療成功率（或死亡率）
(5) 醫療設備與醫療人員之能力、資格、資源等情況
• 判決特別指出：「即使在一般情形下，若曾說明，病人即有拒絕醫療之可能時，即有說明之義務。」此判決對今日醫療場域極具參考價值，特別在處理 DNR 或預立醫療決定時，醫師有義務清楚說明病人「不選擇治療的後果」，以保障病人真正的自主權，而不只是形式上的簽名程序。
4. 最高法院 106 年台上字第 2418 號
• 這則判決進一步明確指出：「為尊重病人對其人格尊嚴延伸之『自主決定權』，病人當有權透過醫師或醫療機構其他醫事人員對各種治療計畫之充分說明，共享醫療資訊，以決定選擇符合自己最佳利益之醫療方案，或拒絕一部或全部之醫療行為。」
• 核心觀念：病人不是醫療行為的「客體」，而是主體。自主決定權等同於人格權的延伸，是憲法保障的基本人權。醫師的說明義務不只是手續問題，而是病人「能否行使選擇權」的基礎。
• 法律定位：
(1) 保障病人的「自主決定權」屬於人格權
(2) 醫師若未盡說明義務，構成侵害人格權的侵權行為
(3) 若造成身體傷害，則人格權受侵害會被吸收於身體權之內
• 補充法理依據（依本文來源）：
(1) 告知後同意法則保護的法益即是「自主決定權」（self-determination）
(2) 源於德國《基本法》與美國 Schloendorff 案判決理念
(3) 為病人於生死關頭的醫療選擇保留主體性與尊嚴空間
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三、為什麼醫師還要一問再問？因為經驗教他們「小孩不是同一個想法」
因為，有太多實務上的慘痛經驗，令醫師們不堪其擾：
• 大姐在場簽了不插管，結果二哥從國外趕回來，一怒告醫院「見死不救」
• 妹妹默默照顧病人三年，哥哥回來卻質疑「你根本沒盡全力」
• 醫師明明依據 DNR 不插管，結果被家屬控告醫療疏失
所以，醫護不是不信任你，而是「怕死後多口說法」。
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四、建議:
1. 鼓勵大家走《病人自主權利法》的預立醫療決定路線：程序嚴謹、法律效力強、醫護能安心執行。
2. 如果是家屬簽 DNR，最好「全部子女」都到場簽名或至少錄音錄影存證。
3. 建議醫院提供聯合會議機制，要求子女簽署共識同意書。
4. 家屬之間要提早溝通意願，不要等到臨終才上演大亂鬥戲碼。
5. 醫護人員也要保護自己，多存證、多溝通、多寫病歷，才能避免事後責難。
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五、結語：
死亡是個全家共同面對的功課，不是一場「誰有簽名權」的官司。醫師不是神，也不是法官，他們不是拒絕你簽的 DNR，而是怕「你家其他人不認帳」。病人臨終時，最怕的不是插不插管，而是：「我們本來說好了不要急救，怎麼後來變成你在怪我？」讓愛變成共識，而不是指控。讓醫師安心地尊重病人，也能安心下班。
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Joe／法律人不講幹話
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（本文引用之法院判決案號如下：110台上2590、99醫10、94台上2676、106台上2418）
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