前言
親愛的復健醫學領域同仁們，您是否曾在處理骨盆底功能障礙，特別是應力性尿失禁 (SUI) 的案例時，思考過周邊肌肉（例如臀大肌）可能扮演的角色？傳統上，我們更專注於骨盆底肌群本身的訓練。然而，近年來的研究開始提示，髖部協同肌群，包括臀大肌，可能與骨盆底功能存在某種關聯。本次要介紹的這篇文獻：【On a potential morpho‑mechanical link between the gluteus maximus muscle and pelvic floor tissues】，正是一篇深入探討臀大肌與骨盆底之間潛在形態學和力學連結的重要研究。這篇文章以其扎實的解剖學觀察和初步的力學測試，為我們提供了一個全新的視角，去理解臀大肌如何可能影響骨盆底的功能，甚至與應力性尿失禁的病理生理學有關。快速理解這篇文獻的核心，能幫助我們在臨床評估和治療策略上獲得新的啟發，進而為病患提供更全面的照護。
應力性尿失禁 (SUI) 的背景
應力性尿失禁 (SUI) 被定義為在用力或身體活動時發生的非自主性漏尿。雖然它主要影響老年女性，但最近的研究表明，SUI 在年輕、未生育過、參與高衝擊性運動（如排球或彈翻床）的女性運動員中也相當普遍。重複的跳躍似乎是促發因素。
關於尿失禁的潛在病理生理學仍未完全闡明。有理論認為，SUI 可能由陰道組織的鬆弛引起，這可能是陰道壁或包圍肌肉和韌帶的結締組織減弱所致。另一種假說，即「吊床假說 (hammock hypothesis)」，提出女性尿道在膀胱充盈時會被壓向盆腔內筋膜、陰道壁、恥骨弓筋膜以及提肛肌構成的連續體。因此，上述結構的鬆弛可能導致 SUI 的發生。SUI 的病理生理學被認為是多因素的，部分是支持結構減弱的結果。
除了關於盆腔支持結構減弱的假說外，目前尚不清楚包括臀大肌在內的周邊臀部組織是否會通過對骨盆底施加橫向肌力來部分影響尿控。
文獻研究目的與方法
這篇研究旨在探討臀大肌與女性骨盆底組織之間潛在的形態力學連結。具體目標包括：
- 檢查臀大肌與骨盆底肌肉之間潛在的形態學連結。
- 詳細檢查這些連結的形態學細節。
- 評估這些連結的承載能力。
研究使用了 25 具經過 Thiel 防腐處理的女性屍體（共 49 側半骨盆）進行大體解剖和顯微解剖學研究。Thiel 防腐技術被選擇是因為它比甲醛或乙醇更能保持組織的逼真觸感和外觀特性。年齡範圍在 57-86 歲之間，平均 84 ± 10 歲。所有遺體捐贈者生前均已同意將其遺體用於研究。研究的納入標準是女性且骨盆底及髖部肌肉完整，排除標準包括骨盆底、坐骨肛門窩或肛管區域有創傷、手術或腫瘤等改變。
解剖學研究主要集中在坐骨肛門窩區域，以尋找臀大肌與骨盆底組織的連接。解剖步驟包括皮膚切口、臀部和大腿筋膜解剖、鈍性打開坐骨肛門窩以及從尾側顯露泌尿生殖膈。研究人員系統地評估了連接的存在、排列（單側/雙側）、對稱性、插入角度、纖維數量和組織成分（結締組織、神經血管束、肌肉組織）。
為了驗證解剖發現，研究使用了 Leipzig 塑化標本系列。部分塑化標本經過 PAS 染色以區分不同類型的膠原纖維。
初步的生物力學測試在 20 個樣本（來自 10 個體）上進行，這些樣本包含了臀大肌筋膜與泌尿生殖膈之間的連接。樣本被調整尺寸並進行單軸載荷-失效測試，以評估其最大承受力。
數據分析使用了多種統計方法，包括卡方檢驗、Fisher 精確檢驗和 Cramér's φ 相關分析，以評估連接和對稱性之間的關聯。
主要研究發現
形態學連結的普遍存在：
在所有納入研究的 49 側半骨盆中，研究人員發現了從臀大肌筋膜到坐骨肛門窩的一系列結締組織連接。這些連接將臀大肌與閉孔內肌 (obturator internus)、提肛肌 (levator ani) 和泌尿生殖膈 (urogenital diaphragm) 連接起來。塑化標本也證實了這些連接的存在。
具體連結路徑：
- 臀大肌筋膜在其後內側邊緣和進入坐骨肛門窩的區域，通過多個小的隔膜樣筋膜擴展連接到皮下組織。這種連接在所有樣本中都是雙側存在的 (100%)，並且在 88% 的情況下是對稱的。在皮膚層面，肉眼未觀察到肌肉纖維或神經血管束。
- 臀大肌筋膜的第二個連接在其內側邊緣被發現，覆蓋閉孔內肌筋膜，並在大多數情況下與其連續。這提供了坐骨肛門窩的後外側邊界。
- 在更外側，臀大肌筋膜覆蓋坐骨結節的內表面並與骨接觸。它隨後跟隨陰部血管和神經（位於陰部管內），向下延伸至泌尿生殖膈，並包覆通往泌尿生殖膈和會陰區域的神經血管分支。這種從臀大肌筋膜延伸並連結於泌尿生殖膈的結締組織被用於生物力學測試，被視為從臀大肌到泌尿生殖膈的直接連接。
- 臀大肌筋膜和閉孔內肌筋膜共同包覆了通過坐骨肛門窩的神經血管束（如直腸下血管和直腸神經），為通往外括約肌和皮膚的神經血管通路提供鞘層。
- 這些結締組織連接在坐骨肛門窩內形成了由纖維和脂肪結締組織組成的三維網絡。研究人員在這些連接橋中沒有發現肌肉纖維。然而，值得注意的是，Thiel 防腐可能溶解了坐骨肛門窩中潛在的肌肉纖維。De Blok 的研究發現，這些隔膜包含結締組織纖維、成纖維細胞、小血管和平滑肌細胞。
連接的一致性與強度：
分析顯示，臀大肌筋膜的連接在所有水平面和矢狀面上都表現出強到非常強的一致性。這強烈表明臀大肌在骨盆底形態力學中扮演著一致的角色。
初步生物力學測試結果：
用於生物力學測試的臀大肌筋膜到泌尿生殖膈的連接組織，平均能承受的最大力為 23.6 ± 17.3 N (範圍 2.6–73.4 N)。這個數值似乎與身體其他具有承載能力的結締組織（如硬腦膜）相似。這暗示這些結締組織的功能可能包括「維持位置」和構造脂肪組織，並在一定程度上將力傳遞到骨盆底。
討論與臨床意義
這項研究首次提供了臀大肌與骨盆底（特別是泌尿生殖膈）之間存在直接形態學連結的形態學和初步力學證據。這些連接是通過結締組織，而非肌肉纖維實現的。
值得注意的是，臀大肌的這種形態學連結可能意味著，在特定條件下，它可能對應力性尿失禁的病理生理學有所貢獻。研究者推測，臀大肌通過這些結締組織束施加的過度牽拉，可能會對嵌入骨盆底的括約肌產生橫向牽引力，從而導致尿失禁。這與臀大肌在單腿站立時可能發生的不利負載情況有關。
另一方面，臀大肌也被報導在適當訓練時能幫助維持尿控。先前的研究顯示，臀大肌和提肛肌在行走和慢跑時存在共同活化。將骨盆底訓練與髖部協同肌（包括臀中肌、臀大肌和髖內收肌）強化訓練結合，比單獨進行骨盆底訓練更能顯著改善漏尿情況。這些發現與本研究中臀大肌和骨盆底之間的形態力學連結相符。
研究的局限性
必須注意這項研究的一些局限性：
- 研究群體年齡較大 (57-86 歲)，可能存在老化和停經的影響，這限制了將結果外推到年輕女性運動員。
- 樣本數量有限，影響了材料數據的精確性。
- 使用 Thiel 防腐的屍體進行研究，這種處理方法已被證明會影響組織的生物力學特性。Thiel 防腐可能導致膠原蛋白變性，使組織變軟，因此本研究的力學結果可能低估了真實組織的承載能力。
- Thiel 防腐還會導致脂肪去除，這也影響了組織的結構和力學特性。
- 坐骨肛門窩的結締組織和脂肪組織形成一個三維網絡，單軸拉伸測試可能無法完全反映其真實的體內特性。
- 解剖過程中，即使小心操作，也難以完全保持 embalmed 組織的結構完整性。
結論與未來展望
總而言之，這項研究透過詳細的解剖學觀察和初步的生物力學測試，證實了臀大肌通過包圍相鄰肌肉的結締組織束，與骨盆底存在形態學連結。這個形態力學連結提出了一個新的可能性：在某些情況下，臀大肌可能具有促成應力性尿失禁病理生理學的潛力，但也可能對尿控提供保護作用。
這些發現為我們在臨床實踐中評估和處理骨盆底功能障礙提供了重要的解剖學基礎。它提示我們在評估 SUI 患者時，可能需要更全面地考慮包括臀大肌在內的髖部周邊肌群的狀態和功能。
未來需要進一步的研究，結合臨床影像學（例如功能性磁共振成像）和體內功能測試（例如肌電圖），以更全面地驗證臀大肌的影響並 substantiating 其在臨床上的重要性。這將有助於為骨盆底功能障礙，特別是應力性尿失禁患者，提供更精確和有效的訓練建議。特別是針對年輕運動員群體的研究，以及在新鮮或新鮮冷凍組織上進行的更精確的生物力學測試，將有助於克服本研究的局限性。
這篇文獻提醒我們，身體是一個緊密相連的整體，即使是看似距離骨盆底較遠的肌肉，也可能通過筋膜和結締組織網絡產生影響。理解這種連結，是我們作為復健醫學專業人士不斷優化治療方案的關鍵一步。
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我臨床上最常給的第一步，不是再叫你夾屁股，而是先從喚醒臀大肌開始。
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因為你不是只練「會陰收縮」而已，而是重建「核心整體壓力系統」
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文獻出處：On a potential morpho-mechanical link between the gluteus maximus muscle and pelvic floor tissues
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