鍥而不捨的力量

以前經常笑稱醫師服是「魔術師的白袍」，渾渾噩噩的醫學生穿上它都顯得煞有其事人模人樣，並且天真的以為，就像變魔術一樣，病人跟家屬都會對我們講出來的話全數買單。很多年以後才發現，不論是出院之後後續的自費療程、每個月病友活動、甚至是說服他們做健康行為的改變，險惡的臨床環境充斥著滿滿的拒絕，別說是變魔術了，病患甚至會對我們說話抱持懷疑，以病患轉介到出院療程的比率平均是三成來說，我們就要面對高達七成的拒絕。
這次去上了Alex老師銷售系列課程的「拒絕處理」，了解拒絕的原因，並學習如何讓拒絕買單的病患回心轉意

在白色巨塔裡，病患通常不會直接拒絕醫療人員，更多的時候，會包裝成一個看似合理的理由，或是虛與委蛇的微笑：

「好」「我再問問我小孩/老公/姊妹/鄰居(?)…」

「我住太遠了」

「過完年再說/天氣好一點再說」

「我媽媽/老公不放心我一個人出門」

「我要上班/帶孫子/煮飯給家人吃」

能夠判斷笑容背後拒絕的原因是第一步，通常跟詢問者的經驗也有很大的關係。究竟是時間、交通、經濟等外顯的因素，會不會病患對於疾病的擔憂高於對這個療程的興趣?或是對於治療師還不夠信任，儘管他有三寸不爛之舌，也無法動搖病患的質疑?

購買決策的影響因子，包含效益、陷入成本、資訊蒐集成本以及道德危機成本。轉換到醫療的場域，一是效益，除了經濟效益，還要考量的是時間及交通成本，我們提供的不論是療程活動或衛教，在每個人心中的價值都不一樣，是否符合效益也就大相逕庭。我曾經遇過病患每周從台東坐三小時火車來台北接受治療，也曾經聽病人說住在淡水來醫院好不方便，與病患爭辯效益無濟於事，提高在他們心中的價值，才是願意付出更多成本的關鍵。

其次是改變行為與之前習以為常的生活規矩之間的差距，行為的養成需要長時間的累積，要改變自然也不是一蹴可幾，差距越大，對方拒絕的可能性就越大，需要刺激改變的動機也要越強，在我臨床工作中的觀察，單純做心導管放支架的患者願意改變行為的比例遠小於接受心臟大手術的人，推測可能的原因，接受心臟手術的患者彷若歷劫歸來，自然形成了強大的內在改變動機。

三是對於療程或行為與我本身具體的關聯，大家都知道，運動可以讓體力更好，但對於一個不需要工作、沒有很多行程的老人來說，可能無法理解更好的體力與自身的關聯，但若是轉換成更長與家人出遊的時間、分攤家中年輕人簡單的家事，或是降低後續併發症的威脅，對他來說便有了具體的意義，了解了對自己的好處之後，也才能提高買單的動機。

在購買的程序中，有決策者、影響者、把關者、倡導者，當我們能找出越多的關鍵人物，就有可能有越多的突破口。

回到醫療場域，不管是衛教溝通或是療程的說服，我們一樣要找到關鍵人物，甚至是有意識地與影響最後成交的角色建立連結。當被病患拒絕時，才有機會從其他的管道突破。

一個長年忙於工作的一家之主，影響他行為改變的，可能是另一半的陪伴與安排。
一個終其一生以家人為重的老婦人，可能是由家中的長子決定並支付後續的療程。
曾經有一位伯伯拒絕參加中醫師衛教的活動，我們從每次陪同的女兒口中得知，原來他以為中醫師在現場會推銷中藥，我們才有機會進一步跟他說明當天活動講題是常見的食補，與中藥無關，才讓伯伯回心轉意。

當我們進入醫學的殿堂，曾經信誓旦旦地說：要以全人類的福祉為優先；我們焚膏繼晷在專業上鑽研，為的是擴大影響力。但是往往在被病患拒絕之後，很容易的就舉白旗投降、轉身摸摸鼻子很阿Q的告訴自己：這也是沒辦法的事，或是氣急敗壞的抱怨對方不受教。

拒絕處理的四個步驟：傾聽、釐清、確認、回應，避免爭辯式的說教，靜下心來傾聽，釐清背後的弦外之音，究竟是真實的原因或是推託之詞，進一步確認，並在合理的時間內給出具體的回應或跟進。

我想起最近一個被拒絕之後成功處理的經驗:
櫃台人員：「胡先生，這週五我們有一個封館活動您要不要報名?」
病友：「我那天剛好有事」
櫃台人員：「喔…有事阿?那就沒辦法了」
(我恰巧路過，聽到了這一幕)
我：「胡先生您當天有事不能參加嗎?那真是太可惜了！裡面有一堂體驗對你的腰痛應該很有幫助」(一直為腰痛所苦的胡先生抬起頭來，開始感到有點興趣)
「很多腰痛的病患都是用這一套運動，當作居家保養或是維持治療成效，您應該來試試」
「您是因為時間的關係所以不能出席嗎? 如果能夠將能堂體驗安排在早一點的時間，讓您體驗完就可以提早走，這樣您願意參加嗎?」
病友：「這樣啊，那我真的應該來體驗看看…，我如果提早半小時離開，事情應該就能安排」
我：「那應該沒問題，我們盡量安排讓您先體驗到需要的課…那我現在就先幫你填報名表了喔」

很多人不喜歡被拒絕的感覺，大部分的人在被拒絕之後不再繼續跟進，甚至覺得繼續跟進就是強人所難或是厚臉皮，而事實上，當對方拒絕，有時是出自對資訊不夠清楚，有時是因為存有疑慮未被澄清，有時單純是時機/人不對，而這些就是我們可以藉由釐清確認回應，進一步達到要對方買單的目的，或是讓他知道有需要的時候可以找誰。

如果我提供一個有效的療程；設計一場對病患有幫助的活動；或是對於衛教內容深信不疑，那麼除了在醫療專業的本體中費心思量，是不是更應該在說服的過程中，跨越阻礙，包含被拒絕之後跟進的不舒服。

我很喜歡課堂中學到的重新框架以及溜滑梯，讓拒絕處理能有比較主動的解方。

在了解對方需求、傾聽對方疑慮之後，提出過去讓人具體有感的標竿案例；我的方案能夠提供的額外價值；以及其他不同發展的可能，以吸引對方回心轉意。不論是標竿案例、額外價值或是不同發展，因為此時是要對方回頭，提出的方案必須更有吸引力，我們在課堂中演練了貨運案例，同學們腦力激盪出許多精彩的可能，例如快速通關、跨國倉儲、整合管理等，甚至是提出降低貨運成本的計畫，解決對口方未說出口的疑慮。

溜滑梯則是先引起起始興趣(爬高)，再增加動機(斜度)，最後協助降低對方遇到的障礙與阻力，我想起這跟我們在協助病患養成健康行為會用的行為理論階段有異曲同工之妙，病人從前思期時要將他推向思考期，引起內在動機，思考期到準備期要強化動機，從準備期到行動期一直到最後行為養成的維持期，則是強調降低病患執行的難度。

回到我在一開始自介時提到，我覺得最難處理的拒絕，就是對方對眼前狀態的無能為力，而無法想像別人口中描繪的未來。

85歲的老太太，典型肌少症。
她說：「都八十歲的老人了，運動是年輕人的事，老人還是安分一點待在家裡就好….」
「如果我們從簡單的動作開始，慢慢地做，下個月您也許就可以參加家庭聚餐，看看孫子，您覺得如何?」

40歲心衰竭女病患，100公斤，有三個女兒，最小的是小學，末期的心衰竭讓她走一小段路就氣喘吁吁，喘於是不想動，體重越來越重，心臟的負擔更大。
「妳不是不想換心嗎?因為換心之後可能要在醫院住一段時間，我們之前有一個跟妳一樣心臟功能只剩1/4的病患，藉由規律的運動，延緩了換心至少三年，妳願意試試嗎?」

31歲男性病患，先天性心臟病，經過兩次手術修補，他說術前也曾經去工作，但症狀嚴重時連簡單的工廠作業員都做不了。他說：「從家裡到醫院太遠了，我媽媽不放心我自己一個人坐公車出門….」
「或是我們找媽媽一起來，討論看看有甚麼方法可以讓你出門，讓她也能安心」

換一種方式是不是他們就會接受?重新框架之後對方是不是不會拒絕?答案絕對不會是肯定的，但在學習如何面對被拒絕的情境之後，當下一次魔術師的白袍失效，希望我們都能夠正面迎戰，挺身前進。