跟心裡的傷痛告別：創傷後症候群PTSD

由於不滿烏克蘭試圖加入北約，俄羅斯在烏克蘭三面邊境部署10多萬大軍。2022年02月24日，在俄羅斯總統普丁下令在烏克蘭進行「特別軍事行動」後，烏克蘭多個城市已傳出遭到飛彈攻擊，引發全球高度關注。

讓吾憶起，1997年出版一本書《茲拉塔日記——一個薩拉熱窩少女的生活》。茲拉塔是一名小女孩，生活在薩拉熱窩。她於戰爭爆發前幾個月開始記日記，戰爭爆發時，她只有12歲。日記里就只剩下了「戰爭、死亡、傷殘、炸彈、哀怨和悲傷」。

一個從杜布羅夫尼克來的醫學院女學生被打死了。她的鮮血濺在大橋上。她臨死前說的最後一句話是「這是薩拉熱窩嗎？」可怕，可怕，真可怕！另外，雞蛋、蘋果、土豆等東西，杜布羅夫尼克人只能在夢中見到它們。

人們在經歷過擾亂或可怕的事件後，可能會患有這種疾病。它可以透過藥物和療法來治療。人們在經歷過暴力事件、戰爭或是被強盜等事件後可能會患PTSD。如果患有PTSD，會經常做惡夢或產生那個經歷的可怕念頭。

PTSD的主要症狀包括作惡夢、性格大變、情感解離、麻木感（情感上的禁慾或疏離感）、失眠、逃避會引發創傷回憶的事物、暴躁易怒、過度警覺、肌肉痙攣、失憶和易受驚嚇。

生活中是否存在可辨認的壓力源？這個壓力源有可能是短暫發生，也可能持續不斷地存在。

壓力源的例子，可能是毆打、強暴、其他種性虐待、嚴重的身體傷害、拷打、洪水、地震、戰爭等等。多數心理師都相信，成長或居住於情況嚴重的不健全家庭，經常和創傷後壓力症候群密切相關。

據說，如果發生以下情況，創傷後壓力症候群會更具破壞力，也更難醫治：創傷事件持續很長一段時間，比如超過六個月；創傷是由人為造成的；受害者周遭的人否認壓力源或壓力的存在。

第一級：無。成人的反應是無明顯的心理壓力源；孩童或青少年的反應是無明顯的心理壓力源

第二級：極少程度。成人的反應是輕微違法、小額銀行貸款；孩童或青少年的反應是與家人度假。

第三級：輕度程度。成人的反應是與鄰居爭吵、改變工作時間；孩童或青少年的反應是更換學校老師、新學年。

第四級：中度程度。成人的反應是新工作、摯友死亡、懷孕；孩童或青少年的反應是父母長期爭吵、轉學、至親生病、弟妹誕生。

第五級：重度程度。成人的反應是自己或家人重病、重大財物損失、分居、孩子出世；孩童或青少年的反應是同儕死亡、父母離異、逮補、住院、父母持續而嚴厲的管教。

第六級：極度程度。成人的反應是至親死亡、離婚；孩童或青少年的反應是父母或手足死亡、反覆的身體虐待、反覆的性虐待。

第七級：災難程度。成人的反應是戰爭、毀滅性的自然災害；孩童或青少年的反應是多位家人逝世。

第二種情況是再次體驗創傷，有可能是經歷創傷的回憶反覆侵入腦海、反覆做惡夢等等。再次體驗創傷的症狀，通常有心跳加速、恐慌、冒汗等。

真我的一項重要特徵，是能夠感受並表達情感；假我則否認、掩蓋真正的情感。更進一步的狀況，稱為心理麻木（psychic numbing），這是創傷後壓力症候群PTSD的特徵。可能表現出的症狀包括壓抑、缺乏感覺，抑制或缺少情感表達，時常造成疏離感、封閉、孤獨或疏遠。另一種表現形式，可能減少了對重要活動的興趣。

對於戰爭而言，學者塞馬克（Cermak）在描述心理麻木時寫道：「在壓力極大的時刻，士兵經常被上級要求採取行動，不管他們心裡有什麼感受。他們能否生存，取決於暫時停止感受的能力，以便採取措施，保障自身安全。很不幸地，這也造成他們的自我和感受『分裂』，這個現象不容易痊癒，很難隨著時光流逝而消退。除非進行積極的治療，當事人的情感會持續受到壓抑，辨識感覺的能力減弱，一直覺得自己與周遭事物隔絕，也就是所謂的人格解體（de-personalization）。以上這些加總起來，就是『心理麻木』。」

創傷後壓力症候群的另一種症狀，可能是過度警戒或過度警覺。這指的是當一個人持續深受壓力影響，心懷恐懼，所以時時刻刻都在提防任何類似的壓力源或危險，密切注意避開的方法。另一種症狀是倖存者內疚，也就是在其他人繼續受創的時候，自己卻逃離或避開某些創傷，因而感到內疚。倖存者內疚會導致當事人覺得自己背叛或遺棄其他人，最後時常造成慢性憂鬱症。除此之外，我相信還有其他幾種因素也會導致慢性憂鬱症，當中最主要的就是內在小孩遭到扼殺。

「內在孩子」的概念最初是由心理學家卡爾．榮格（Carl Jung）所討論，1940 年首次出版《兒童原型心理學》(The Psychology of the Child Archetype) 中，以 child within 指稱兒童原型，他研究自己內在住著孩子般的情感後而提出。

榮格指出，正是我們每個人的內心世界影響我們所做的一切行為與決定。

第一位正式使用「內在小孩」（inner child）的則是米西迪（Missildine），在 1963 年於《Your Inner Child of the Past》一書所提及。

「內在小孩」由我們經歷過所有無論好壞的記憶和情感構成。當我們在孩提時，尚無能力而依靠照顧者，學習大人並形成「內在小孩」。

不幸的是，內在小孩吸收照顧者的所有言行，讓我們感到一切的安全與不安全，包含負面信念和傷害，對我們的成年期產生各種影響，更對人際關係擁有決定性的巨大力量。

童年時期照顧者（主要照顧者或父母）無形中影響我們的自我認知、情緒反應、人際關係。

《童年的傷，情緒都知道》作者史蒂芬妮．史塔爾（Stefanie Stahl）強調「內在小孩」由「陽光小孩」和「陰鬱小孩」組成；幸福快樂的童年成就我們的「陽光小孩」，傷害衝突等負面情感則形成「陰鬱小孩」。

兩者並不是二元劃分，陽光快樂的前者，加上有悲傷黑暗的後者，綜合構成「內在小孩」，與我們的潛意識密不可分。

產生多重人格的人，經常來自問題嚴重、壓力巨大或極度不健全的家庭。說不定多重人格正是從假我衍生而來，在某種程度上，是源自真我想要表達自己和生存下去的動力。

曾諮商921地震受災戶的成年或孩童，追蹤他們的復原過程，也諮商來自其他問題家庭的成年子女，從這些經驗中，創傷後壓力症候群和共依存症很有可能存在於許多問題家庭。更進一步說，如果以任何形式扼殺真我，創傷後壓力症候群不過是諸多後果之一。當我們不允許自己記住、表達感受，拒絕藉助內在小孩的自由表達，來哀悼自己的失落或創傷（無論創傷是真實的，還是有可能發生的），我們就會生病。所以，我們可以將未獲解決的悲傷視為一個光譜，從最輕度的哀傷症狀或徵兆，發展為共依存症，最後是創傷後壓力症候群，貫穿這道光譜的共通之處，就是真我的表達受到阻礙。

以美國流行病學來看，在遭受重大災變的兒童中，近3～6成孩童之後發展出「創傷後壓力症候群」。在社區調查中，近4成孩童遭遇過某種家庭或社區暴力，約有3～6％的兒童青少年符合「創傷後壓力症候群」診斷。

如何進行治療？首先應確認孩童的壓力源是否已解除，需要社工端、學校端等介入。在非藥物治療部分，兒童年齡層的實證研究較少，目前以認知心理治療為主，舞蹈治療、遊戲治療、動力式心理治療等在臨床上也是考慮選項。

至於藥物上，Clonidine、Inderal等藥物被認為對交感神經過度興奮的身體症狀（Sympathetic hyperarousal）有改善；選擇性血清素受器抑制劑（SSRI），如百憂解，在各類的症狀都有效果；抗焦慮劑的長期效益並不明顯，目前主要是在急性症狀上，建議短期使用。

值得注意的是，在遭遇急性創傷事件時，病人當下的心理狀況往往極度不穩定，不建議立即深談，避免危害病人的身心健康。治療原則應是給予在環境上、心理上足夠安全的支持，酌量給予適當的藥物治療。

每個人、任何年齡都可能出現創傷後壓力症候群。PTSD 可能發生在經歷戰事的榮民、也可能是遭受虐待的兒童，以及經歷過暴力、性暴力、虐待、事故、天災、親人過世…或其他嚴重創傷事件的任何人。

創傷後壓力症候群（PTSD）的危險因子：經歷過創傷事件或極端危險的事件、遭受傷害、目睹他人遭受傷害或死亡、童年創傷、感受恐怖、無助或極端害怕、創傷事件後社會支持不足或缺乏、事件後面臨極端壓力，例如失去親密的家庭成員、感到痛苦與受傷、失去工作或居所、曾經有精神疾病病史或藥物濫用紀錄等。

創傷後壓力症候群（PTSD）的復原因子：尋求他人支持，例如朋友與家人、創傷事件後尋找支持團體、肯定自己面對危險的行動、準備正向處理策略在或在創傷事件過後從中學習、感到恐懼時同時有能力有效應變等。

創傷後壓力症候群也不一定會單獨發生，有些個案，可能會逐漸變化，或合併產生其他疾病，包含廣泛性焦慮症、恐慌症、慢性憂鬱性精神官能症、重度憂鬱症、物質相關疾患，以及身體化疾患。到底會不會合併其他問題，這和個案本身的心理脆弱度，與創傷後個案獲得的介入程度，都有關係。

創傷後壓力症候群的治療，需要精神科醫師的專業協助，提供個別化的治療規劃。常見的治療方法可分為心理治療（含特殊治療）與藥物治療。治療的目的有三個方向：改善比較嚴重的情緒障礙、改善相關的身體不適症狀、協助個案回到正常的工作、社交功能等。

心理治療被認為是創傷後壓力症候群的治療的首選，心理治療可以分為以下三個類別：

第一，支持性心理治療：醫師與治療師傾聽個案傾訴，但不批判也不介入個案想法，反而給予肯定、正向鼓勵。這有助於穩定個案不安的情緒，讓個案能放鬆、安心的接受治療。支持性治療目標在於改善個案症狀、自尊、自我功能及適應技巧。

第二，認知行為治療：透過醫師或治療師晤談，評估個案的特性與可運用的資源，擬定治療的策略，包含心理教育、暴露、認知重建、焦慮管理等。治療方式也會根據創傷事件不同而異。一般認為，認知行為治療對於創傷後壓力症候群（PTSD）有顯著改善效果。

第三，精神動力取向心理治療：解析個案與父母的依附關係、分離焦慮、兒童期創傷、對治療師的移情表現等，達到改善症狀與幫助個案自我覺察。

創傷後壓力症候群（PTSD）的特殊治療：(一)動眼減敏重整療法：可以視為變化型的認知行為治療，個案在治療師引導下專心地回憶創傷記憶，同時透過治療師特殊指令，眼睛追蹤治療師的手指移動改變視野。研究指出動眼的過程，有助於促進個案大腦資訊傳遞與重整，對於重建記憶有一定的幫助；(二)藝術治療：與治療師進行互動式繪畫、雕塑、沙遊；(三)放鬆訓練：藉著想像與自我暗示，達到身體與情緒上的放鬆。

創傷後壓力症候群（PTSD）的藥物治療。藥物治療的選擇上，最常使用的藥物是抗憂鬱劑。目前第一線用藥為選擇性血清素受體阻斷劑（ selective serotonin reuptake inhibitors, SSRIs），副作用較傳統三環抗鬱藥（tricyclic antidepressant: TCA）少。

現有的科學證據指出，SSRIs 對於再體驗及逃避症狀有幫助，對麻木症狀則需要一段時間後才會有反應。SSRIs 在部分人身上可能出現的副作用是腸胃不適、噁心及性功能障礙。

此外，藥物治療的選擇還需考量個案對於藥物的反應、是否發生合併症，醫師也可能更換或增加其他輔助藥物，例如其他種類抗憂鬱劑、助眠劑、乙型交感神經阻斷劑（β-Blocker）或抗焦慮藥物。

我們每個人在生活中，無可避免地，都承受著大大小小的壓力，包含發生戰爭。壓力不只會影響生活品質，也與身心健康有密切的關係。長期承受壓力是 PTSD 的危險因子，對於這點，我們可以透過壓力管理，培養抗壓性，增加適應能力。

像是進行時間管理、放鬆練習、冥想，培養規律休閒與運動的習慣，讓心情放鬆才能夠思慮清晰地解決煩惱。另外也可以透過填寫自我覺察量表，例如心情溫度計、事件衝擊量表，了解自己或關心周遭的人。

另外要提醒大家，PTSD 個案容易否認與害怕面對創傷經驗，導致不知或不願就醫，導致病症惡化。如果你是 PTSD 個案的家屬，當家人因為症狀，導致無法正常生活或工作時，可以陪著他尋求心理專業人員協助。如果症狀持續惡化，出現負面情緒與自我傷害的想法，則需要陪伴個案尋求精神科醫師診斷。另外，叮囑患者服藥、規律就診也都能夠有所幫助。