【問題分析與解決工具】第5篇：8D Report問題解決法

一、8D Report緣由

「8D Report問題解決法」，簡稱為：「8D Report」，又稱「Eight Disciplines  Problem Solving」、「團隊導向問題解決方法」。

8D問題解決法用於反覆出現的問題，利用團隊方式、結構性、多個解決問題手法，找出根本原因，實施改善方法，經驗證後提出永久對策，使其問題不再發生。

在維基百科「8D Report問題解決法」提到，8D問題解決法一般認為是福特公司所創，福特汽車要求很多供應商在遇到客訴時，填寫 Ford 8D report，後來許多電子公司也開始使用。但8D問題解決法是由美國國防部在1974年創立，描述8D問題解決法的標準稱為「MIL-STD 1520 Corrective Action and Disposition System for Nonconforming Material」，此標準已在1995年廢止。

二、8D Report使用時機

8D Report一開始用於汽車產業，後來許多電子業也開始使用，因此許多汽車與電子業的原物料供應商就在客戶的要求下使用8D Report去提出解決問題方案。然而，若從本質上了解8D Report使用時機，我們觀察上面的描述，拆解「8D Report問題解決法」關鍵字如下：

１．「反覆出現的問題」：透過直覺或較小型的解決問題手法無法解決，並演變成問題反覆發生。

２．「團隊方式」：多人，以小組方式進行，需耗費內部較多人力資源。

３．「結構性」：解決方式是框架結構，按部就班式進行。

４．「多個解決問題手法」：運用多個框架結構問題解決手法，過程就會耗費較長時間。

５．「經驗證後提出永久對策」：為找到避免再發的對策，需實施後驗證再優化，整個改善過程需耗費較長時間。

所以，從關鍵字拆解可以理解，8D Report使用時機在於：發生反覆出現的問題時，安排足夠的資源（人力與時間）執行。

思考１：若不是反覆發生的問題，要用8D Report嗎？

其實，若不是反覆發生的問題，並不一定需要用8D Report，就像在 【問題分析與解決工具】第2篇：5W2H分析法 有提到，其中一個H就會問”How Much：數量多少？發生的頻率是多少？”，若是頻率低、極少發生的一個問題，當耗費大量資源解決問題，有可能會導致問題愈改愈歪，甚至把對的改成錯的。當發生頻率極低時，若影響範圍或損失並沒有太大，可以先用較小型的問題分析解決工具嘗試解決，並持續收集數據觀察趨勢。甚至有時候，就只要先收集數據觀察趨勢就好。

思考２：是否有足夠資源的時刻？

對於安排足夠資源這件事，相信很多人會吶喊的說：「根本沒有足夠的資源啊～客戶都要求要5個工作天或7個工作天就要提出8D Report，怎麼可能這麼短的時間就可以做完？」

這也是許多客戶在要求供應商使用8D Report提出問題改善方案的迷思，客戶心裡的想法是：「我給供應商太多時間，供應商就會拖延，問題愈慢解決，我的損失就愈大。」然而，若給供應商時間太少，為符合交付時程要求，供應商就只能先應付，或是提出「症狀解」應急，導致沒找到真因。當問題再次發生時，要解決問題就需要耗費更多的資源。這也就是俗稱的真8D和假8D。一些公司內會有擅長寫8D Report的能手，當客戶急著要就先寫一版，跟品保主管、廠長確認解決方案後就交給客戶，實際上並未透過團隊方式、多個解決問題手法，找出根本原因，實施改善方法，經驗證後提出永久對策。

若8D Report要求供應商要5個工作天或7個工作天就要提出，與供應商討論與確認的改善重點應在於：

１．Ｄ２問題解析：確認問題分析方向是否正確合理。

２．Ｄ３應急改善措施：確認應急措施是否可以先止血，將損失降到最低。

３．Ｄ４界定與驗證真因：真因探究深度是否足夠，方向是否正確合理。在這個步驟，也會有進行小型的矯正方案驗證，比較像是透過實驗去驗證真因。

透過Ｄ２、Ｄ３、Ｄ４的討論，就可判斷供應商是做真8D還是假8D，只要給予合理的時間，供應商就有機會安排足夠資源來因應（只要供應商想繼續交易，還是會想辦法解決問題的）。

8D Report的本質，在於客戶要協助供應商，以框架結構的方式，雙方共同合作解決問題。

透過這個過程，雙方在專業上與合作默契上都可以成長，過程中也同時觀察對方是否為長期合作角色，最終是要讓彼此的合作關係更緊密，雙方成長並成為彼此的商業助力。

三、8D步驟

8D步驟，實際上是由９個步驟所組成，分別是以下步驟，下面也會逐項說明執行重點：

Ｄ０．問題初步瞭解（Verify the initial problems）

Ｄ１．成立活動小組（Use The Team Approach）

Ｄ２．問題解析（Problem Description）

Ｄ３．應急改善措施（Containment Corrective Actions）

Ｄ４．界定及驗證真因（Define and Verify Root Cause）

Ｄ５．執行矯正措施（Implement Permanent Corrective Actions）

Ｄ６．確認對策之有效性（Verify permanent corrective action）

Ｄ７．預防再發（Prevent Recurrence）

Ｄ８．小組慶賀（Congratulate the Team）

Ｄ０．問題初步瞭解（Verify the initial problems）

Ｄ０．問題初步瞭解，這個步驟最主要的目的，就是要判斷，是否有進行「8D Report問題解決法」的必要？

在上述內容有提到的「使用時機」相當關鍵，執行「8D Report問題解決法」會耗費大量資源，應有需要才執行，而不是為執行而執行。在實際實務中，有些客戶一遇到缺失，品保未與供應商了解情況前因後果就發出「8D Report」，若供應商要真實執行，表示需要給予供應商一定的改善時間，並隨時要監督驗證改善效益，若未能先判斷是否要用「8D Report問題解決法」，除造成供應商的衝擊之外，也會衝擊到自身的營運業務。

Ｄ１．成立活動小組（Use The Team Approach）

Ｄ１．成立活動小組，這個步驟最主要的目的，希望藉由團隊合作解決問題。當啟動「8D Report問題解決法」時，表示非單一單位可處理，需召集相關與具專業技術或經驗人員共同解決問題。

１．活動小組成員角色

當召集相關與具專業技術或經驗人員共同解決問題，指導員、組長、組員、記錄員是不可少的角色，而其他角色通常會由負責職責接近的角色兼任。

例如書記員，要把會議重點摘錄並做決策的可視化，通常就是組長在帶領組員討論過程中就會隨手寫或畫在白板上。

２．成立活動小組方法

（１）Champion(指導員)選定

（２）指導員指派Team Leader (組長)

（３）決定小組所需要之專業知識及能解決問題和實施矯正措施的人

（４）選擇Members團隊成員，4~10人

（５）由Team Leader(組長)建立成員分工原則及活動進行程序、時間表

（６）所有成員具備基本的PDCA思維方式

Ｄ２．問題解析（Problem Description）

Ｄ２．問題解析，這個步驟最主要的目的，就是精準描述問題。藉由明確釐清〝什麼問題〞造成〝什麼錯誤〞及詳細的〝可量化〞關係，去瞭解客戶(或下製程)的問題狀況。

在 D2 問題解析這個步驟，需相當注意的是：任何的含糊與疏忽，都可能將小組導向錯誤的原因及產出錯誤的改善措施。

在這階段，常應用的解決問題手法有下面這幾種：

１．5W2H分析法

操作方法，可參考：【問題分析與解決工具】第2篇：5W2H分析法　

透過結構性提問得到較完整事件資訊，愈能有效的描繪出問題完整輪廓，後續就有機會定義出較完整的解決方案。意即，前面方向對了，後面對策比較有機會是對的，前面方向錯了，後面對策肯定是錯的。

２．Is/Is Not分析法

方法可參考：工廠機具故障、屋頂漏水都能解！台積電的「萬用問題解決法」

３．魚骨圖（特性要因分析圖）分析法

操作方法可參考：【問題分析與解決工具】第4篇：魚骨圖（特性要因分析圖）分析法　

解決問題前必須先找出原因，有各式各樣的原因，這些原因通常混合交錯一起而發生問題，至令我們分不清楚問題的本質。魚骨圖目的在於釐清問題的成因，同時將決策過程「可視化」。

Ｄ３．應急改善措施（Containment Corrective Actions）

Ｄ３．應急改善措施，這個步驟最主要的目的，先以〝暫時性〞的控制方法來隔離問題的影響性，使缺失能被抑制不再繼續發生。

〝暫時性〞的控制方法，就像是在 【問題分析與解決工具】第0篇：解決問題的樣貌與心法 中所提到的「症狀解」。道理上說，如果已經知道「根本解」，當然要使用「根本解」，然而，發生問題當下並不一定知道「根本解」是什麼，抑或是，可能已經知道「根本解」，但當下的資源並不足以去執行根本解。因此，當下就只能先採用〝暫時性〞的控制方法來降低問題的影響性。

在這個過程中，容易犯的錯誤是：

１．為隔離問題的影響性，用過多不合理的方式，或是跳脫既有的檢查或審查程序，導致大量資源被消耗或是衍生更多的問題。

任何〝暫時性〞的控制方法（應急措施），8D均不鼓勵另創一套緊急命令而跳過常規性之核准程序。要切記，當解決問題時，採取「症狀解」（〝暫時性〞的控制方法）時，會衍生出副作用迴路（後遺症），導致最後要採取「根本解」時，卻要耗費比原本更大的資源才能解決。因此，應急措施之實施在指導員〝Champion〞的參與下進行，採取適當範圍的「症狀解」（〝暫時性〞的控制方法）是相當關鍵的。

２．當D6(永久措施)有效實施後，不知停止原本〝暫時性〞的控制方法。

最常見的，就是檢驗頻率，一開始發生問題，很有可能將檢驗頻率大幅提高，甚至有可能提高到全檢（百百檢），但找到真因並實施有效的解決方案後，卻沒有將檢驗頻率降回正常的頻率，導致品檢資源大幅被消耗，極有可能造成檢出率受影響。

在製造業中，一般會有作業辦法訂有抽樣計畫，定義「正常檢驗」、「加嚴檢驗」、「減量檢驗」的適用時機，也會有「正常檢驗」、「加嚴檢驗」、「減量檢驗」間的轉換規則，當解決方案有效實施後，就可以依照相關數據進行轉換。

從「加嚴檢驗」要轉換到「正常檢驗」時，要與客戶透過數據先溝通，取得客戶理解後執行，可以降低風險。

Ｄ４．界定及驗證真因（Define and Verify Root Cause）

Ｄ４．界定及驗證真因，這個步驟最主要的目的是要找到真因和漏失點(Escape Point)，藉由測試每一項可能的原因來區分及驗證真因，再對應原先Ｄ２問題解析及數據，同時亦從流程中篩選出發生問題的地方(漏失點；Escape Point)。

在 【問題分析與解決工具】第0篇：解決問題的樣貌與心法 中提到：造成「系統」發生問題的原因，不會只有一個，就如在Ｄ４界定及驗證真因過程中，會利用框架結構的方法找到真因之外，也要去分析：為什麼當時沒發現？例如，當產品被客戶客訴時，除了找到產品不良的真因之外，也要分析為何當時沒檢出而導致不良品流出呢？

在這階段，常應用的解決問題手法有下面這幾種：

１．魚骨圖（特性要因分析圖）分析法

操作方法可參考：【問題分析與解決工具】第4篇：魚骨圖（特性要因分析圖）分析法　

２．五個為什麼(5 Whys)分析法

操作方法可參考：【問題分析與解決工具】第3篇：五個為什麼(5 Whys)分析法

通常在這個階段，已開始小範圍的施行可能的矯正措施，其目的除了要驗證真因與矯正措施是否正確之外，透過小範圍的施行可以加速改善效率，並降低改善過程中的驗證成本。

Ｄ５．執行矯正措施（Implement Permanent Corrective Actions）

Ｄ５．執行矯正措施，這個步驟最主要的目的，選擇最佳的永久性改善措施，去除真因的存在，並加入適當之管制點，並確定不會造成其他的異常。

在這個過程中，可能會衍生出多種改善措施，重點在於要選擇〝最適合〞的改善措施，也就是最後平衡性的選擇。

在這階段，常應用的解決問題手法有下面這幾種：

１．魚骨圖（特性要因分析圖）分析法

操作方法可參考：【問題分析與解決工具】第4篇：魚骨圖（特性要因分析圖）分析法

２．失效模式與影響分析FEMA分析法

操作方法，可參考：FMEA(Failure Mode and Effects Analysis)失效模式與效應評估

３．5W2H分析法

操作方法，可參考：【問題分析與解決工具】第2篇：5W2H分析法。在Ｄ５可透過5W2H分析法去訂定下一步的行動方案。

Ｄ６．確認對策之有效性（Verify permanent corrective action）

Ｄ６．確認對策之有效性，這個步驟最主要的目的，確認改善措施是否有效。將導入執行的永久對策進行驗證，確定其被執行及有效改善異常。這個過程最重要的就是要〝數據量化〞驗證，並進行一定時間的觀察。

改善措施雖然在Ｄ４這個階段已經過小範圍驗證，但在Ｄ５仍有風險是無效的矯正措施，因此有可能需要在Ｄ４、Ｄ５、Ｄ６循環執行，直至找到真因為止。

當有充份數據時，在這個步驟就可以與客戶確認問題已獲得改善，並開始依據抽樣計畫的轉換規則啟動「加嚴檢驗」與「正常檢驗」之檢驗作業與轉換。

Ｄ７．預防再發（Prevent Recurrence）

Ｄ７．預防再發，這個步驟最主要的目的，是找到真因並施行改善措施後，為防止同一問題及類似問題再次發生，應將相關對策形成文件檔案融入日常作業辦法之中。可能的文件類型有：政策方針實施、ISO、QS 系統程序書、生產流程、Control Plan、Lessons Learned等。

Ｄ８．小組慶賀（Congratulate the Team）

Ｄ８．小組慶賀，這個步驟最主要的目的，除了感謝小組或個人在活動過程中之貢獻，並進行小組經驗建立的檢討（Lessons Learned），而對於無法在小組中提供有效幫助的成員，亦可提出協助其進步的方法。

四、8D Report 範例格式

較完整之範例，可參考Bosch 8D Report範例

延伸閱讀：

1.          【問題分析與解決工具】第0篇：解決問題的樣貌與心法

2.          【問題分析與解決工具】第1篇：解決問題的框架結構

3.          【問題分析與解決工具】第2篇：5W2H分析法

4.          【問題分析與解決工具】第3篇：五個為什麼(5 Whys)分析法

5.          【問題分析與解決工具】第4篇：魚骨圖（特性要因分析圖）分析法

6.          【問題分析與解決工具】第6篇：如何找到關鍵問題?