Notion 模板分享 – 病人追蹤紀錄 Database

相信不管是在醫院實習或是工作都會遇到需要追蹤病人療程或進展的時候，然而如果沒有系統化的格式或是模板進行記錄的話，往往筆記到最後都會變得雜亂無章，或是很難追溯從前的紀錄。因此這次想要與大家分享我自己在醫院實習時參考藥師的紀錄表，建立的 Notion 病人追蹤模板，希望能夠幫助到有需要的人們。記得把文章看到最後才可以找到模板獲取方式！

※ 文章內範例皆為杜撰，並無此實際案例。

模板內容導覽及使用方式

由於我當時是在神經內科實習，因此部分內容會較為著重在腦部，有需要的人也可以在複製模板後自行調整！

基本資料及狀態概覽

1. 標題：我是以病人作為資料單位進行管理，因此一位病人就是一個頁面。每當新增一個頁面時，會自動帶入當天日期（以星期方式顯示），並且可以填入病人姓名
2. Gender：下拉選單可選擇生理性別
3. case number：可輸入病例號
4. GCS：可輸入 Glasgow Coma Scale 分數
5. pipeline：病人目前使用的管路，有需要可自行增加
6. Feeding：病人目前進食方式，或是禁食中
7. Smoke & Alcohol：病人是否抽菸或飲酒
8. Hodipine Pump：是否有使用 Hodipine Pump
9. SUP：是否有使用 PPI or H2 blocker
10. Pain meds：是否有規律使用止痛藥品（PRN or Scheduled）
11. Dopa/LEVO：是否有使用 Dopamine 或是 Levodopa
12. Mida/Propofol：是否有使用 Midazolam 或是 Propofol

病人過去資料

1. Admission note & indication：將醫師的 admission note 稍作整理後貼上供未來猜考
2. Past history：過去病史（疾病名稱/發生時間）
3. Surgery：手術史（手術名稱/執行時間）
4. Past medication：過去用藥史

病人各項數值-1

1. Profile（病人基本數據）
2. • Date：觀測日期，可自行輸入日期或使用快捷指令 @Today 自動帶入（以星期方式顯示）
   • Age：輸入年齡
   • HT：輸入身高
   • WT：輸入體重
   • BMI：輸入 BMI = 體重 (公斤) / 身高² (公尺²)
   • BSA：輸入 BSA (m²) = (身高 (cm) × 体重 (kg)​ / 3600)^1/2
   • CrCl：輸入 CrCl，點擊反灰文字可進入網頁計算器
   • Scr：輸入 serum creatine
2. Vital sign（病人生命表徵）
3. • Date：觀測日期，可自行輸入日期或使用快捷指令 @Today 自動帶入（以星期方式顯示）」
   • Body temperature：輸入體溫
   • HR：輸入心率
   • BP：輸入血壓
   • ICP：輸入顱內壓
3. Blood sugar（血糖數值）
4. • Date：測量日期，可自行輸入日期或使用快捷指令 @Today 自動帶入（以星期方式顯示）
   • Blood glucose level：輸入血糖數值
   • Insulin usage & note：若病人有使用胰島素，可將醫囑及注意事項備注在這邊（也可以將下方 Medication 欄位中的 Insulin 藥品貼過來這邊）
4. Feeding & I/O（病人的 Input & Output）
5. • Goal Calorie：可填入醫囑或是營養師會診紀錄中的目標卡路里
   • Date：測量日期，可自行輸入日期或使用快捷指令 @Today 自動帶入（以星期方式顯示）
   • I/O：紀錄病人輸入與輸出的量及差值
   • Stool：是否排便

病人各項數值-2

1. Lab data（實驗室檢驗）：可根據需要的觀測數值進行替換，以下為當時較常用的數值
2. • Date：測量日期，可自行輸入日期或使用快捷指令 @Today 自動帶入（以星期方式顯示）
   • CRP：C-Reactive Protein
   • PCT：Procalcitonin
   • Hgb：Hemoglobin
   • WBC：Ｗhite blood cell
   • INR：International normalised ratio
   • Electrocyte：電解質的部分單獨一個表格，一樣可根據需要的數值進行更換
2. Exam（檢查）
3. • Date：測量日期，可自行輸入日期或使用快捷指令 @Today 自動帶入（以星期方式顯示）
   • exam：檢查名稱
   • reason for conducting exam：檢查原因，通常會在醫囑或是報告上
   • report：檢查結果
3. Culture（組織培養）
4. • Date：測量日期，可自行輸入日期或使用快捷指令 @Today 自動帶入（以星期方式顯示）
   • test：培養的細菌別、採樣方式…
   • result：培養結果

病人用藥 – 病人用藥總覽

以 Database 的方式是設計主要是希望能達到下列目的：

1. 透過表格及時間軸的方式可以很好的追蹤病人的用藥歷程，且兩者之間是相互連動的
2. 容易重複的資訊可以用下拉選單的方式帶入，就可以省下許多時間，也可以進一步利用篩選功能觀看
3. 同一藥品如果只是劑量或頻次等進行變動的話，也可以將鼠標移到藥品名稱前方，會顯示小三角形▸，點擊後即可新增子項目。只要把藥品資訊複製貼上後調整變動的地方即可，這樣可以清楚地得知用藥歷程的變動（範例如 depakine、Briviact、dexamethasone）

填入項目：

1. Name：藥品商品名 or 學名（請至少要填入商品名，才可使用下方特殊用藥自動化流程）
2. Start Date：藥品使用的起迄日期（只要頻次、劑量等任一資訊有變動的話就算終止）
3. dosage：輸入劑量
4. frequency：輸入頻次
5. PRN：是否為必要時使用
6. pathway：給藥途徑

子項目使用方式：

點開要調整藥品名稱前方的小三角形▸ → 展開後點擊 “+ New sub-item” → 將母項目的所有資訊複製貼上 → 修改要調整的地方

直接 duplicate 想要修改的藥品欄位 → 按 tab 鍵縮排 → 修改要調整的地方

病人用藥 – 特殊類別用藥

有時候會希望清楚列出病人是否有某些特別的用藥，因此我就特別列出 Antibiotics、Anti-seizure、Anti-thrombotic 這三類的藥物，只要上方病人用藥總覽的欄位有出現這三類藥品的話，這邊就會自動帶入上方資訊，同樣有表格及時間軸可以瀏覽，能夠快速整理出病人的特殊用藥且完全不用手動輸入。不過由於這個自動化流程所收錄的藥品品項是人工建置的，因此若是不在自動化規則內的藥品還是會需要手動填入。

Assessment & Plan

每次看完病人的資料後一定會有自己的 Assessment & Plan，使用步驟如下：

1. 按下上方長方形的 Assessment & Plan 按鈕，就可以產生一個帶有今天日期（以星期方式顯示）的 toggle heading，即為一次的 Assessment & Plan 格式
2. 點開左側的小三角形後就會展開，即可開始填寫
3. 要新增新的 Assessment & Plan 的話，再按一次長方形按鈕即可
4. 太多筆資料的話可以收合小三角形，使版面較為簡潔

如何獲得模板

1. 點擊連結，輸入姓名與電子郵件訂閱益生駿的電子報，就會將模板寄到對應的信箱！（若沒有收到的話可檢查垃圾郵件區）
2. 點開信件中的網址，點擊下方圖示中右上角的 duplicate 按鈕
3. 登入自己的 notion，選擇要將模板複製到何處，即完成複製

總結

希望這個模板能夠幫助到正在醫院實習或是工作的人，有任何疑問也可以透過信箱：contact@ysjblog.com 進行詢問，若是回應熱烈的話那也會考慮撰寫這個模板的架設教學！

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