對於《傷寒論》表證的理解

最近看胡希恕經方體系的東西，像追劇一樣欲罷不能，民國彭子益先生的是古中醫圓運動升散斂藏一氣周流的觀點很系統化，而馬家駒老師教胡希恕經方體系，不只很系統化，還很簡單，傷寒條文歸納在一起，而且反覆說明強調陰陽兩病性表裏半表半裏三病位的方證辨證與整體觀。同樣都是難得的明醫，但是每人看《傷寒論》的角度都不大相同。

以前上中醫基礎理論課還是中醫診斷學都會提八綱辨證-陰陽表裏寒熱虛實和六經辨證-三陰三陽，但從來沒想過《傷寒論》的經方醫學與《黃帝內經》的理論為什麼是分開的。以前上大學時修目錄學時，說《漢書·藝文志》將方技家分為「醫經」、「經方」，沒細想過為什麼會分開，很粗淺直覺以為只是內容型式不同，沒想到經過胡希恕的臥床經驗研究，他提出這其實是兩個醫學系統的看法，而且遲遲沒有發表，因為從來沒人發現或敢於質疑前人拿《黃帝內經》的觀念來解釋《傷寒論》的六經是一種誤導！到目前為止微信影音號上也看了不少馬家駒的上課影片，他的解說真的很好，用打仗來比喻人體正氣與邪氣相爭的情況，真的很形象！

從病位看，表指體表，即由皮膚、肌肉、筋骨等所組成的機體外在軀殼，則謂為表，若病邪集中地反應於此體部，即稱之為表證。打仗，戰場當然多是先從邊境開始，在人體就是表病。《傷寒論》太陽篇第一條提綱「太陽之為病，脈浮，頭項強痛而惡寒。」說明只要具備這些症狀就是表病，而馬家駒老師則是把表證診斷標準羅列如下：

表證發汗的常用代表藥五個：麻黃、桂枝、葛根、蔥白、生薑。《傷寒論》太陽病表實與表虛證，前者用麻黃湯後者用桂枝湯，意即發汗力度麻黃比較強而桂枝相對的弱，這兩方在《傷寒論》裏都強調了輔汗法。為什麼輔汗？因為並不是吃了藥人體就一定會出汗，而是表證治法就是解表，解表就是發汗，為了協助人體發汗，蓋被子、喝熱水或啜稀粥才能盡快發汗達到調和身體營衞表氣，否則吃了藥不休息又跑出去吹到風做別的事，則不能發汗表證就解不了。

查了一下中藥學的發表藥將之整理為如下表格，不管是風寒還是風熱，大多數發表藥都是辛味，因為辛味主開散，表病從表散為最近的捷徑，如果誤用下法那就是引邪入裏，遶了遠路而且還容易壞病。

這裏用另一個角度-皮毛的開閉，來解釋表陽證的麻黃湯證與桂枝湯證用藥的分別。無汗的麻黃湯證是因為外寒而皮表毛孔過度收引而表閉，故而無汗發高燒，全身氣脈脹痛，所以特點是「身疼、腰痛、骨節疼痛」，所以麻黃湯是用麻黃來開表的；而有汗的桂枝湯證是因為皮表毛孔太開疏泄過度，導致汗出，損傷津液與元氣，所以用桂枝湯補氣同時用芍藥來收斂皮表的。

以下為方證解表力度示意圖，從表陽證排到表陰證：

表證主要藥物就是麻黃與桂枝，上圖問號處可以自創是麻黃二桂枝一湯，依患者症狀輕重與主要反應症狀來控制發汗力度。而控制發汗力度主要是看患者的津液是否充足。像麻黃湯證就是陽熱鬱在身體內所常常發高燒無汗，津液沒有損失，而 桂枝湯則是已汗出，津液已損失一些。當沒有現成的藥物時，一般在家裡就是用蔥薑發汗，只是發汗力度較弱而已，所以也不是只有用麻黃桂枝才能發汗。

從病性看，陽就是興奮、太過，陰就是衰退不足，所以表陰證主要就是用附子温陽，代表藥就是薑桂附，桂枝加附子湯與四逆湯都是有附子可歸於少陰病的表陰證治以微發汗並温陽。辨陰陽證的關鍵點，馬家駒老師也列了表如上。

「實人傷寒解其表，虛人傷寒建其中」以上說的是患者陽氣還行，可以發汗解表，但是虛人外感傷寒怎麼辦？麻黃、桂枝這些藥都不能用，老師上課就說有汗的用補中益氣湯，陽虛無力出汗的用再造散。怎麼知道一個人的虛實？脈沈按有力為實，無力為虛。

人一年四季都會感冒，人體是跟著季節氣候走的。冬天為寒主斂藏，寒就收引，因為要藏所以體表毛孔(玄府)就會開比較小，陽氣多封存於體內；而夏天為熱，熱要升散，所以毛孔就會開的比較大，陽氣多散於體表。但是現代人夏天有冷氣、又吃冷飲、吹涼風，這時感冒還能用麻黃湯這類的藥物嗎？在夏熱的程度上此時人體非處於冬寒時節，就不大相宜用發汗力度大的藥，所以四季感冒用藥就不一樣。夏天因為吹冬氣發高燒的感冒可以用香薷飲，而秋涼的感冒就可考慮參蘇飲。以上也是簡單舉例，人大都是有內傷虛弱了，外邪就很容易攻進來，所以說「邪之所湊，其氣必虛」。

人生病是很少照書生病的，有人可能是單純表病但更多的是表裏合病。有表病的一定要先解表再解裏病或者表裏雙解，但是，如果是裏病已經危及到生命了如通脈四逆湯證類的，那就必須先救裏再解表，先把命護住，命沒了就什麼也不用談，且俗話留得青山在不怕沒柴燒。

每人感冒，身體狀況不同，懂藥理病理的當然可以放心自己吃藥，不清楚的，還是建議找合格信任的明醫，比較保險。以上就是個人最近的理解，供各位參考，有錯誤的話，也接受指正。