方格精選
醫療倫理的極限（九）：硬是要教喜歡的
閱讀時間約 11 分鐘
本系列是由醫界的高額贊助者所支持，其催生本系列的原因之一是學院裡頭的醫療倫理教育似嫌不足。
雖然多數人並不清楚，但台灣已有一批專業的醫療倫理學研究者，他們受過哲學（倫理學）訓練，其研究成果也有相當的水準，由這些學界先進在大學中講授相關課程，或針對醫療從業人員來進行在職訓練，我認為是沒啥問題的。
不過在某些醫學院或醫療院所中，相關課程或訓練是「聊備一格」。課程表上是有這個課，但只是為了「滿足上級要求」而存在，實際授課內容明顯未達倫理學界的「期許」。
這段描述可能會讓你想起中華民國國軍。國軍的課程名稱和實際內容常有出入，像課表上是「軍事倫理」，結果都是在看《搶救雷恩大兵》。兩者不能說是完全沒關係，但大家都知道之所以會這樣上課，只是因為教官想混。
但我要強調，這些未達「期許」的醫學院或醫療院所也不是教完全無關的東西，只是教學內容有點過時或太偏頗。理論上，這些課程都會經過學院的審查機制，但顯然這些機制失靈了，把課程交給不是倫理專長的人來審，所以當這個課程「走鐘」時，學院中人也不會意識到這出了問題，直到有「國王新衣的小孩」那樣的學生出面指責這課程生了病。
本篇就要來談輔大最近發生的一個例子，醫學系的生命倫理課程是否教到走鐘的爭議。
討厭是知識嗎？
這例子是個案，但在討論個案之前，我還要先說明一些基本概念，讓你在讀個案時不會被你個人的價值好惡所引導。我覺得這蠻重要的，因為我們要看的個案，就是讓自身好惡搞砸一門課的實例。
首先，你一定會討厭某些事情，你也會知道你討厭這些事情，你也可以透過溝通、意見交流的過程讓別人也知道「你討厭這些事情」。不過，別人知道「你討厭這些事情」，不代表他也要一起討厭這些事，不代表所有正常人也都會討厭這些事。
像我討厭太熱的天氣，我也知道「我討厭太熱的天氣」，我可以透過溝通讓你知道「我討厭太熱的天氣」。但就算你知道「我討厭太熱的天氣」，不代表你也要一起討厭太熱的天氣，不代表所有正常人都會討厭這種天氣。
我們當然可能透過溝通的過程來說服他人接受自身的價值觀，不過這通常不會只靠「展示」你自己的立場，你還要替自己的立場建構一套合理性，他人能接受的合理性。如果你只是「展示」自己的立場，人家就立刻買單，那除非是人家剛好擁有和你類似的價值主張，否則通常只是因為你擁有某些權力，是某種權威，對方不得不服從，不然就可能會被你攻擊、傷害。
所以我如果想說服你一起討厭太熱的天氣，那我就要提出一套道理，像是熱天容易造成中暑死亡，讓生產力下降等等，讓你能接受我的主張。如果我只說「熱天真讓人火大」，你當下就認同附和，這只代表你有擁和我差不多的價值觀，或者因為我是老師或老闆，而你不敢得罪我。
其次，學院知識是透過辯證不斷提升的，理論上沒有終點，只會有些暫時的停頓。在大學部的教學中，教學者應該展示課程相關主題的重要成就，並提及各學界爭議最新的暫時結論；教師應在授課時間內介紹最多元的觀點，讓學生能選擇自己偏好的探索方向。
教學者當然能有自己的立場，像是強力支持某種理論，但應該主動提示這一點；他也應適度（甚至是刻意）批判自身的立場，因為在授課的過程中，他可能無意間貶低了其他的主張，而造成學生的認知偏誤。
所以在教規範倫理學課程的時候，我都會強調我是德行論者，我也會明示德行論的幾種缺失。就算時間不夠，必須省略一些批判過程（教理論基本上都是先講其優點，再談批判），我也不會省略批判德行論的部分。
好，有了這些基本認知，接著我們就能來看個案資訊了。
個案
在2019年的6月，輔大醫學系的「生命倫理學」課程期末考，傳出學生對課程與考試內容有強烈不滿，主要理由是該課程內容歧視同性戀，也傳遞錯誤的資訊。
修課學生拍攝了授課簡報與考卷當做證明，這些圖片也引起外界對授課教師的諸多批評。一般的論點是建議學生將此案報請校內性平會來審議，或是去教育部申訴，但我查了校方和系方的公關稿件，都沒有提及後續的發展。
還是先從整體的角度來談這個課程。輔大全校各系都有必修的專業倫理課程，這是由全人中心（類似他校的通識中心）主導，一學期兩學分。各系各院可針對自身特性來設計課程內容，目前多半是由系上老師來開，但如果該系覺得沒有人力，也可請全人中心派出倫理專長的教師前往該系授課。
約十年前，我曾參與專業倫理課程授課教師的聯席研討會，就我個人的認知，大多數教專業倫理的老師都是該系比較資深的專任（而外派去各系教專業倫理的哲學系老師，通常比較資淺，或非專任），所以他們都有該系的專業涵養，而倫理學知識的部分，就花點時間精進一下，應是足以因應大學部的教學。
而有爭議的醫學系「生命倫理學」課程，是由「臨床組」的老師來開授的，也就是由資深的醫生來教。其實該系的「基礎專業組」還有另一位倫理學教師，而且其研究領域就是醫療倫理，今年度也有開相關通識課程，但沒有開設該系必修的專業倫理。
而這位主授「生命倫理學」的臨床組資深教師，我查了他發表的論文，也是有一些和倫理學相關的部分，例如生命價值議題（這倒是和課名生命倫理學有關）。當然，他相關著作不多，不代表不懂，而且如果需要倫理學的授課資源，主導專業倫理課程的全人中心也提供許多參考資料。小弟不才在下我，正好也是協助建構這批資料的人之一。所以整體授課內容就算達不到倫理學界的高標，要達到小弟不才在下我這低標，應該是沒啥問題。
我也查看過這課程的授課大綱（雖然不見得會照著上課）。我認為大綱部分也沒啥問題，主課老師基本上只負責破題，然後由許多專家學者以講座或分享會的方式來進行，這些參與者也有相關專長。
那學生的不滿又是從何而來的呢？學生截圖出來的課程講義內容，是對不上授課大綱的任何一節次，所以可能是補充的課程，或是授課老師並沒有照大綱來上課。
這些截圖（考量授權問題，我就不轉載）可分為兩類，第一類是上課投影片，內容主要是反同性戀，像標題是「從國家安全角度看同性戀」「從社會安全角度看同性戀」「從疾病角度看同性戀」，基本都只呈現反同立場。
而其他的「雞姦從教育做起—談不正當的性行為」「泌尿名醫：同性戀可以同情，但不可大張旗鼓宣傳」「其他國家的經驗（談各國反同現象）」，以及「同性戀的倫理議題（由神學角度出發）」，則是很明顯的直接批判同性戀了。
第二類有問題的部分，是期末考題的截圖，有一題是「有關男男同性戀行為，以下何者為非？A.沒有辦法透過自然的方法繁衍下一代。 B.本國罹患愛滋病的主要原因。C.可能會造成肛門發炎或大便失禁。D.不影響社會治安。」
這樣的課程內容與考試題目，當然會引起「挺同人士」的不滿，認為這存在歧視；而這種內容也可能會引起客觀公正人士的不滿，因為這只呈現反同方的資訊，缺乏平衡處理。
因為只有片面截圖，我也進不去他們課程的講義系統，所以沒辦法看到完整的講義。這課或許還有其他面向，但因為看不到，大家也只能當「沒有」，就看當事人是否要出來澄清了。不過純就學生截圖出來的資訊，我認為這課程也是有問題的。其中問題比較大的，是「考題」。
善意與惡意
再來看一次考題：「有關男男同性戀行為，以下何者為非？A.沒有辦法透過自然的方法繁衍下一代。 B.本國罹患愛滋病的主要原因。C.可能會造成肛門發炎或大便失禁。D.不影響社會治安。」
我認為A還算是客觀，雖然「自然」是什麼可能引起爭議，但以較寬容的角度來說，這應該還算是可驗證的科學事實。
B算是當前統計數字所顯示出來的狀態，雖然強調這點可能會強化對同性戀的結構性歧視，但在學術的領域，還是可以用價值中立的態度來討論這樣的語句。
C在醫學上有爭議，但因為他已言明是「可能」，那當然也就無法排除這種可能性。
因此出題者預設的答案，應該是D。也就是同性戀會影響治安。不過說同性戀會影響治安，這爭議搞不好比C更大。
依截圖的課程講義來說，就只有「從社會安全角度看同性戀」這個主題下提到同性戀轟趴有吸毒狀況，其他就沒什麼直接證據能支持「同性戀影響社會治安」這說法。我還是要強調，課程的其他未公開部分可能會有相關資訊，但就算是有，這樣的出題方式也是很有問題的。
像「不影響社會治安」本身就是個有問題的句子。就寬鬆的字意來講，什麼事都可能會影響社會治安，你吃個飯也會影響治安，因為有些人可能因此吃不到飯（物資不足或物價上漲），就出去偷、搶。同性戀當然也可能影響社會治安，像反同的人看到同性情侶不爽，過去打他們，那犯罪率不就上升了嗎？
所以這題意太模糊。若對出題者更寬容，像是認為他是主張「同性戀者犯罪率高」，但這也需要數據證明。同性戀轟趴有吸毒的，異性戀轟趴就沒有嗎？會有上述主張，可能只是因為他都注意同性戀轟趴新聞，而覺得這會影響到治安。
這種「覺得」當然大有問題。就像許多台灣人「覺得」外勞犯罪率很高，但實際上外勞犯罪率只有台灣人的四分之一以下（外勞0.27%，整體台灣1.27%）。而該課程的授課教師是年長女性，你要不要去問問大家覺得同性戀比較常犯罪，還是年長女性比較常犯罪呢？
只要受過科學訓練，就應該以相對精準的語言來表達客觀事實，而授課教師卻使用了這麼粗糙的陳詞，或許真的就是缺乏自省、檢討。他在出考題時不夠小心，沒有援引處理其他學術論文或醫療臨床狀況的態度與標準來自我要求。
有些學生或社會人士去「起底」這授課教師的宗教背景，認為他的反同理念是來自宗教團體，他就是把這些宗教給的資料直接搬到學術殿堂。如果真的是這樣，那他當然有錯，因為這些資料並不是學術知識。
一個老師在上課時提及他自己喜歡吃的餐廳，那當然沒什麼問題，但如果放到講義中要學生記，考試還要考，那就大有問題。授課並不是你想教什麼就教什麼，是要經過學術同儕的審查，雖然課程的相關審查早已流於形式，晚輩也不敢在此得罪大教授，但他的考試授課內容和原送審大綱有點脫節，的確是事實，也是個問題。
考試是要評定成績，而成績高低可能牽涉到很多資源的分配，也就涉及了公平正義，因此需要有某種程度的客觀性與合理性。如果學生為了爭取高分，而在考試過程中被迫順從你的宗教信仰，那事情就大條了。這就是不公義，也是違反宗教信仰平等自由的歧視行動。
至於他的授課資料偏於一端，我認為問題相對較小。同樣的投影片，我也可以拿來上課，只不過我會把這些投影片所呈現的反同方主張痛批一頓。課程中出現的，不見得只有讓人拜服的「賢者文本」，也會有人見人罵的「人渣文本」啊。（很多人不知道「人渣文本」的命名起源就是因為我於部落格中批判分析各種負面個案或作品。）
重點還是授課的方式，這就不是我們能看見的部分了。修課同學如有不滿，可以在課程評量上回應，可以直接去性平會告，可以去教育部申訴，若覺得教師污辱到自身，也可以去法院告。光是訴求輿論公議，影響其實非常有限，許多大學教授都只活在自己宇宙裡，你必須用力把他拉回公共世界中。
最後回到前面的那兩個重點。第一，是你討厭某些事情，不代表別人也要一起討厭這些事，不代表所有正常人也都會討厭這些事。第二，教學者當然能有自己的立場，但應該在課堂中主動提示這一點，也應適度或刻意批判自身的立場。我相信將這兩點對上這個案，你應該就比較能理解我的討論脈絡了。
醫學等絕大多數的自然科學都會盡量追求價值中立，雖然這在實務上很難辦到，但這是某種自我要求的機制，少了這種機制，整個學術體系就可能崩解。你當然可以很討厭同性戀，但別人也可以很討厭大學教授或老女人，重點是這種情緒是否能透過合理的表述形式來展現，在尊重他人之餘，也能獲得他人的尊重。
醫療倫理或許需要更多具上述自覺者的投入。人類文明目前沒有單一、可靠的價值標準，我們只能透過討論與意見交流的過程，慢慢往共識高點推進；你若隨性的主張自己的答案就是標準答案，那麼他人隨手的截圖，也足以把你從自以為是的高點給踹下來。
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<p>各位鄉親父老大家好，我是人渣文本，我要做一個超小型媒體，你可以視它為具有網路版與紙本的一人雜誌社，所有文字內容都由我產出。新年度我推出50-60篇左右的網路版文章，以及2期紙本雜誌書。網路版渣誌將以「系列文」探究倫理學、宗教，運動與政治議題，而紙本渣誌則以一期一主題的方式整理個人的相關想法，你可以將之視為「議題專書」。因此渣誌不是新聞評論媒體，而是以深入論述為主的知識性媒體。</p>
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1995年，全民健保開辦，採用論量計酬的方式支付醫療費用，給付的高低取決於服務量的多寡，而導致出現了許多議題，如：健保財務虧損、
1995年健保開辦，為了減少推動的阻力，健保一開始採用的支付方式是論量計酬(Fee for Fervice)，這個支付方式從公、勞、農保的時代就開始使用，為了讓保險順利過渡到全民健保，健保開辦之後依舊沿用論量計酬的支付方式。
論量計酬的支付方式就是醫療院所做了什麼服務就逐筆記錄下來，再向保險人申報
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