【兒童教育書籍】滝川一廣-從兒童精神醫學理解發展遲緩孩子的內心世界(二)

日本在精神病領域中發展障礙定義如下1.智能障礙(智能障礙、不足)；2.自閉症類群障礙(泛自閉障礙)(亞斯伯格症候群、高功能自閉症、自閉症)；3.特定性發展障礙(學習障礙)(發展性語言障礙、發展性閱讀障礙、發展性書寫障礙、發展性計算障礙)；4.注意力不足障礙(ADHD)(過動、專注力不足、衝動)，書籍使用精神(心智)發展的架構來解釋此分類，最後說明發展障礙的兒童很難用一種分類來代表，因為每個症狀都不一定只會出現在一個分類裡面

說明智能障礙(智力不足)的條件與測驗方式(智力測驗、智力量表)，以及智能遲緩的原因分類(WHO)，比較特別的是介紹脫酮飲食(防止苯酮尿症引起智能障礙)。介紹自閉症的歷程，由家庭基因講到大腦障礙再回歸關係論。

使用發展分配圖解釋0歲、2歲、4歲、成人的發展過程，該開始起點是一樣，每隔一段時間就會有所不同，到最後成年的時候每個障礙所代表的點都不一樣，書本有詳細說明發展分配圖的解釋，最後說明處於發展階段是無法診斷，因為每個時期所停留的點都不一樣，由於無法診斷所以無法像醫學治療一樣，診斷確認疾病後再給予治療，為了避免來不及診治，超前部署先根據目前狀況治療，是目前的作法，所以需要的是診斷陳述而不是診斷名稱

解釋疾病在醫學的必要條件、決定條件、負荷條件的意義，轉成解釋發展障礙在條件上所代表的含意，比如大腦障礙是負荷條件，不是造成問題的主要原因，但也不能說沒有影響卻是一種負擔，最後說明發展障礙的內因與環境因素(心因)的關係

用發展領域分類圖講解每個領域的解說(A領域(傳達)：智能障礙；B領域(看不見的孤獨)：自閉症；C領域(固有性)：亞斯伯格症；T領域：(典型發展)，書籍有詳細說明領域所代表的含意與狀況，由於領域之間並非有明確的分界點，所以用舉例A兒童來說，A兒童落的點是介於自閉與智能之間，也就是說A兒童患有自閉症夾帶智能有些許的問題，就跟作者一直強調精神(心智)問題不只會有單一固定名稱表達有呼籲

語言遲緩來說A領域比T領域更感到緊張與不安，因為A領域對於外界的認知分辨速度較慢，A領域就算語言遲緩但還是可以傳達表達意思(手語)，而B領域來說就更加嚴重，因為就算表達了還是不明白他的意思，最具代表的是鸚鵡式仿說(因為此階段B領域比正常兒童相對來說時間過得比較久)、代名詞轉換(去中心化速度較慢)、新語症(自己發明的語言)

A領域因為語言溝通不足造成學習受阻，比如書中舉例"安迪的體驗世界"，安迪無法理解人為何可以假裝是另一個世界的人(扮家家酒)，我就是我為什麼會是別人，雖然A與B領域都有辨識發展落後的問題，倘諾是B領域這個問題就更加顯著，不時展現出激烈的恐慌與失調行為，其背後的緊張與不安，都是肉眼看不出來的孤獨感，不會因為看起來無憂無慮，內心就不會感到痛苦與辛勞。而C領域雖然沒有發展遲緩現象，但是缺乏人際交流與社會連結，也無法順利發展，只是比B領域的還要輕微

A、B領域發展能力較弱，對於身體感覺的分化就會受到阻礙，EX：無法分辨天氣穿衣服、討厭衣服標籤刺刺的感覺，這個現象被稱知覺的"非恆常性"。正常來說跌倒了受傷爬起來跟照顧者哭訴來舉例，A、B領域發展越遲緩就越無法做出上述行為(身體感覺社會化)，特別是B領域更為強烈，還有可能出現"解離"的現象(意識與體驗分割開來)

視覺性辨識(了解背景與主題的差別)發展落後對於A、B領域來說，是一個直接感覺到色彩或形式構成的純粹世界，相反也可能因為過度感覺刺激變的更混亂的世界，所以就要培養更強的感官性認知能力，比如驚人的記憶力(遺覺記憶、圖像式記憶力)，又稱白癡天才、學者症候群，相反的不愉快的記憶也相對的不會消失，產生一種不適感症在發生混亂與恐慌(記憶重現)

書本舉例說明感官的混亂的狀況(東西要放固定的地方，行車路程要走固定的行程)，說明改變熟悉的狀態為何會引起不安，是因為要透過認定的事物作為線索，進而衍生對外界的理解，比較特別的是提到圖卡為何能成為有效的溝通，因為圖卡是視覺維持不變的圖片。對於A、B領域來說多多少少都能看見，只是B領域會更加顯著，這不是障礙的病理現象，而是必須視為為了適應做出的合理因應與努力，因此要消除此堅持都具有高風險，除非營造出穩定代替方案就很重要

體驗世界除了感覺還有衝動、慾望、情緒，衝動是為了活下去而採取行動的生物力量，將其化為具體就是慾望，而慾望未獲得滿足感帶來的挫折就是情緒，A、B領域的孩子不是很擅長這一些，特別是B領域的孩子，在現代的生活中克制衝動、慾望、情緒形成共同社會，這些都需要透過後天的社會性學習(社會性力量)，與T領域(典型規範)相，，A領域就必須花費更多的時間獲取控制力，而且效果也不一定很好，B領域的狀況就更糟，因為無法借助(吸收)外在的力量、保持密切接觸與共感，就無法生成所謂的控制力，而C領域可藉由辨識能力來補足，所以狀況沒有B領域糟糕，不過還是擁以高衝動性與低控制力的特質

不斷重複相同的行為舉止的現象就稱為重複言動，EX：甩手、晃動身體、轉圈圈等，這對障礙的兒童來說是一種消除壓力的一種，具有緩和、消除挫折感的效果，這也表示孩子正在對抗某種強烈的緊張或情緒負荷，因此最重要的援助方式就是找出原因何在，並試圖減輕這些不安，坦若行為舉止演變傷害自我的行為時，表示刺激性已經遠高於運動性，這些行為經常出現在A、B領域孩子身上，此時要做的事情有3件，1.找出負荷條件，消除不安全感，2.換地方，帶離現場轉換情緒的效果，3.擁抱並口頭安撫，傳遞安穩沉著的情緒(安心感)，特別是高感官性的小孩，情緒很多都是透過肌膚傳達

C領域主要是以關係發展遲緩為主體，相較A、B領域在智力(辨識)上高出許多，關係發展遲緩程度比B領域輕微，這也帶來兩者間體驗世界的差異，本書說明高功能自閉症與亞斯伯格症候群在學者研究發展歷程，雖然C領域有自己推動探索活動，藉此發展出獨特的認知甚至是辨識能力，但是這樣的特徵幾乎都是靠自己前進，而不是透過與別人接觸學習而來(互相交流學習事物能力偏弱)，不過有興趣的話也可以觀察人的行動從中學習探索力(智力)，這是與B領域孩子最大的不同

在語言上B領域會出現嚴重的語言遲緩，C領域反而發展的不錯，只是與T領域相比，兩者的語言發展有所不同，C領域的孩子可以透過自學來學會語言，並非透過與人的互動來吸收語言知識，語言就會比較偏向指示性，EX：汽車→豐田，音調缺乏高低起伏，因為他們無法分辨由他人的語氣得知情緒，感覺很難與一般人一樣擁有共同感(大多數對於溫度的冷熱感受是互相比較出來，但是C領域只有一個人的感受)

T領域是生活在透過社會共同意義(概念)打造的世界，B領域則是活在先天的感覺組成的世界，C領域由意義組成的辨識世界與感覺組成的認知世界，兩者之間的距離很近，因此是活在兩個世界交融的世界裡，C領域學者症候群所面臨到的問題是無法區分背景和主題，無論大小都會接二連三的進入自我意識中，超過容許範圍就會產生混淆，專注力渙散，像是圖像無法與聲音結合的狀況也常在C領域發生，處理圖像時圖像便主題聲音變背景，處理聲音時聲音變主體圖像變背景，兩者無法同步進行

嬰幼兒時期時發現缺法與人互動能力時，不能抱著再觀察看看的心態，要迅速採取相關照護，並不一定要進行特殊療法或訓練課程，要多給孩子一點與他人互動的經驗，要注意的是主動行為變程過度刺激的入侵行為，拿捏的尺度要得宜

幼兒時期也就代表著要進入幼稚園階段，常見的3個問題如下，1.社會性發展詞緩的問題，無法跟其他小朋友一起玩耍，或是看起來一起行動，但實際上卻無法與他人共有其空間等問題，因為無法跨越兩個關係階段，要參加社會性三人關係世界是有難度，採取解決的方式是讓孩子體驗與他人交流的樂趣與安心感，比較注意的是孩子尚處於還需要與小於實際年齡的人際交流及互動發展階段，要搭起與其他小朋友分享共同體驗的橋樑，

2.前述的感官知覺的問題，團體生活會增加感官刺激，在團體也無法採取獨自的因應行為，3.所謂的堅持問題，在C領域帶來的就是無法與人合作的問題，採取解決方式是如何讓孩子學習他人如何進行判斷的經驗(社會性參照)，而不是一昧改變孩子的行為模式

學齡期C領域的兒童尚未去中心化，只有本身觀點的簡易世界，聽到老師說的大家會認為是其他人，並未把自己納入大家裡面的一員，溝通方面處於單向溝通水準，無法察覺別人是否對於話題、事物是否有興趣，不過到了小學高年級就能養成從他人視點來看待事物的能力，比起B領域還要輕微

由於C領域受到排擠就會出現2種狀況，一種是白目沒有常識的孩子(主動但怪異型)，另一種是放棄與他人互動盡量避免自發性接近行動的孩子(被動型、孤立型)，但都同樣都有容易強烈孤獨感的時期，可以利用孩子的喜好讓雙方做出非單向的互動，透過交流達到成長的效果

另一個遇到的問題就是規範，C領域的孩子處於具體操作期，無法將大人的意志轉換成自己，會堅持自己的想法或判斷，此時透過親密關係讓孩子接受想法，說服孩子將規則當成是自己的東西，自我控制力的培養，但過程中是一邊溝通一邊嘗試錯誤

另一個問題是規範對於C領域的孩子，規則對他們而言是非黑即白，不知道模糊不清的灰色地帶也是社會規範中的一環，教導使用社會性參照與調控自己觀察周遭並配合他人的能力，了解規範要求以及容許範圍

青春期C領域的孩子每個人的差異會逐漸擴大，有的擅長唸書有的不擅長唸書，有的有交到好朋友有的自我獨立生活，但青春期就會面臨到一個問題(異性)，努力尋求與他人的互動卻面臨種種困難，也讓他們反省這樣的自己，為什麼會做不好為什麼跟別人不一樣，此時可以鼓勵分享自己的問題，尋求社會上累積諸多的見解

最後作者探討現在社會會什麼自閉症類群障礙持續增加的現象，1.發現亞斯伯格症，讓B領域的孩子部分跑到C領域，2.晚婚生子帶來的高齡生產成為危險因子，也就是生理性負荷條件，導致身心障礙兒童機率增加，但這項理論有待商確，最後探討日本社會結構的改變，第一級產業(自然資源維生產業，農魚畜牧)、第二級產業(物質為生的勞動，製造業)，讓C領域的孩子就算不善於交際也可以從事工作，相反第三級產業(以服務為勞動，服務業)讓C領域的孩子適合的工作急速減少，產業的改變讓C領域原本優點變成缺點，這也是90年代快遽增加的原因

作者首先講解什麼是學習障礙，在特定能力遲緩有6種分類，1.發展性失讀症(閱讀學習的遲緩)、2.發展性失寫症(書寫學習的遲緩)、3.接受型失語症(語言理解的遲緩)、4.發展性表達型失語症(語言表達的遲緩)、5.發展性口語失用症(極度不協調)、6.兒童期的真性吃(特定性發展障礙)，然後介紹腦部損傷研究→MBD概念→學習障礙的學術過程

沒有智力遲緩問題，在面臨學習狀況不佳的情況下，在IQ在臨界領域的孩子，要花時間慢慢來學習指導，這就是一種支援協助，在Ｃ領域的孩子就會面領以下幾種狀況，１.沒有說服自己的理由去提升學習、2.自己摸索不詢問他人，造成學習效率不佳最後一蹶不振、3.需要累積經驗或與他人交流的項目會停滯不前、4.知覺混亂無法上課專心或抄筆記。在ADHD的孩子所面臨的問題是知道但做不出來，因為學習需要衝動控制能力。在受虐經驗的孩子情況下，有一部分的原因是因為大人給予的是痛苦，因此在學習上本能的就想要逃避，與大人建立互信的關係就變成很重要的課題。在學習沒有慾望的孩子有3種情況下，1種是再努力也不會有成功，另一種是努力就會成功，最後一種是介於兩者之間，也是涵蓋最廣的中間層。最後是學習障礙的孩子，必須下工夫擬定以認知心理學見解為基礎的學習支援計畫，不能逼孩子學習不擅長的項目

作者講解ADHD的孩子，是一個無法自我控制冷靜不下來的孩子，有3種特徵如下，1.注意力無法集中、2.過動性，無法乖乖坐著或身體否處抖個不停、3.中動性，無法控制衝動與慾望。也講解在學術過程中ADHD的經歷，藥物的使用(派醋甲酯，具交感神經興奮作用，但此藥還處於尚未完全釐清的假設階段)

作者最後講解靜不下的孩子有哪些，1.智能障礙與自閉症類群障礙，2.不健全養育環境下長大的孩子，3.高智商兒童，4.腦部疾病後遺症，5.ADHD的孩子，最後講解如何協助ADHD的孩子，除了謹慎的使用藥物，還是要一點一滴的培養小孩本身的控制能力

第二部著重於養育者所面臨到的困難，作者用圖表示智能障礙、自閉症類群障礙、學習障礙、ADHD等症狀都是互相影響，很難有一條明確的分界線來區分，也很清楚講解每個區域代表的症狀和困難點在哪，以及要如何協助幫助他們