心理創傷與創傷後壓力症PTSD
簡介
外科的「創傷」是指鋒利物品對皮膚和組織造成的具體外傷，精神醫學借用這個外科的意象，來比喻外在事件對身心平衡造成的衝擊。所謂「心理創傷」(psychological trauma)指的是發生了真正的或具威脅性的死亡、重傷或性暴力，它粉碎了人們慣有的心理防衛機制，令人感受到強烈的害怕、無助或恐怖。
每一個人都可能成為天災人禍的受害者，或是在這些事件中目睹親友受苦，甚或失去他們。這些情境讓人們面臨死亡或嚴重傷害的威脅，精神醫學稱之為「創傷事件」(traumatic events)，包括：車禍等意外傷害；颱風、地震等天然災害；被刺傷、毆打等暴力攻擊；性侵害；兒童虐待；家庭暴力；戰爭；酷刑；嚴重身體狀況例如心肌梗塞、中風、住加護病房、阻塞型睡眠呼吸中止、困難孕產經驗等。
50-80%的人，一生中皆曾遭逢上述創傷事件。因此，創傷事件絕非在正常人類經驗範圍之外，但創傷確實在個人「日常」經驗之外。至於離婚、結婚、遭到解聘、退休、子女離家……等等，則屬於日常經驗之壓力範疇，不算是創傷。
創傷後普遍出現的情緒包括混亂、麻木、害怕、無助感、生氣、悲傷、罪惡感、羞恥感、過度警覺、焦慮不安，或是噩夢連連，重複想到事件當時情景等。
這些都是正常的心理反應，並非快要發瘋的徵兆，更不是意志軟弱的表現。其他常見的反應還有身體緊繃、失眠、易怒、心悸，且迴避令人想起該事件的事物或環境等。
這些狀況大多會隨著時間過去慢慢好轉。然而，如果沒有漸漸緩解，就該提高警覺。
創傷後壓力症（Post-Traumatic Stress Disorder, PTSD）是在經歷上述創傷事件後所發展出來的精神障礙。這是一種可能影響任何年齡層的疾病，大約有 25-30% 的人會在經歷創傷事件後發展出 PTSD。
人際暴力，特別是戰鬥跟性暴力，比起意外或天災，更容易造成PTSD。而創傷之後，女性比起男性更容易產生PTSD。
診斷要點
無論是親身經歷事件，目擊事件發生在別人身上，或得知事件發生在親密的親戚朋友身上，都符合《精神疾病診斷與統計手冊第五版》(DSM5)對PTSD的診斷標準。
PTSD 主要呈現四組症狀：
一、侵入性症狀（再次經驗）：關於創傷之噩夢反覆出現，個案沒有要回想卻在日常生活中不請自來的侵入性記憶，感受栩栩如生、個案表現出好像創傷事件正在當下重演的閃回重現(flashback)。
二、逃避：PTSD個案會努力避開與創傷事件相關的痛苦記憶、思緒或感覺，或避開與創傷事件相關的人物、地方、活動、物件和情境。患有PTSD的人常常試圖將事件的記憶推開，不願詳細地思考或談論它。
三、認知與情緒的負面改變：PTSD個案對於自己、他人和世界採取持續且誇大的負面信念或預期，例如「沒有人可以相信」、「我整個神經系統都永久損壞了」；存在持續的負面情緒狀態，如害怕、驚恐、憤怒、罪惡感或羞愧；對於參與重要活動的興趣明顯降低；感覺到疏離或與他人疏遠；持續地無法感受到正面情緒，例如快樂、滿足或鍾愛的感覺。經歷創傷者常覺得「我和別人不同」，甚至起居生活也和別人格格不入。有些個案對某些問題不斷糾結，這使他們無法真正釋懷，例如，為何事件會發生在他們身上、該如何避免它的發生，或者如何報復等。
四、過度警覺：睡眠困擾（入睡困難、難以維持睡眠、或睡不安穩）、易怒、注意力不集中、易受驚嚇等。
上述症狀需持續一個月以上，明顯影響社交、職業與生活功能。
PTSD 的症狀通常在創傷事件後立即出現，但少部分人（不到 15%）症狀的出現可能有所延遲。有些人即使經歷了相當大的痛苦，也可能要數月甚至數年後才會尋求治療。
PTSD症狀，以及以何種症狀為主要表現，會隨時間而有不同。病程長短迥異，二分之一病患於三個月內康復，但有些人超過一年，甚至50年，仍有症狀。
警消人員、國軍弟兄、檢察官、記者及媒體工作者因職務之故，必須深入第一線接觸社會上的悲劇與苦難，暴露在創傷之中。他們的心理健康必須得到重視。
相關的概念變遷
一、PTSD的診斷的必要條件是症狀持續一個月以上，那症狀一個月以內呢？根據《DSM-5》，急性壓力疾患(Acute Stress Disorder, ASD)是一種對創傷事件的短期心理反應，症狀持續3天至1個月，症狀分屬以下五類：侵入性症狀（如創傷重現）、負面情緒（如情緒麻木）、解離症狀（如時間或現實感扭曲）、迴避行為（如避免相關想法或情境）、警覺增強（如易激惹或睡眠困難）。ASD可演變為創傷後壓力症(PTSD)。
二、因為傳統PTSD概念針對的較像是單一的嚴重事件，例如九二一大地震、伊拉克戰爭、性侵等，有學者認為遭到長期、反覆創傷（如兒童虐待、戰俘或集中營經驗、童年遭情感忽視或肢體忽視）的倖存者，症狀表現更加複雜，因而提出另一概念複雜性創傷後壓力症(Complex PTSD, C-PTSD)[1]。《國際疾病分類第11版》(ICD-11)定義C-PTSD的核心症狀包括PTSD的三大症狀（侵入性回憶、迴避和高度警覺），以及三個額外特徵：情緒調節困難（如易怒、情緒麻木）、負面自我概念（如羞恥感、自我厭惡）、人際關係困難（如疏離或信任問題）。這些症狀源於持續性創傷環境影響個案的自我認同和情感連結能力。
PTSD的歷史
從1666年倫敦大火(the Fire of London)之歷史記載，已可辨識出心理創傷的相關描述。
1883年的「鐵路脊椎症」（Railway Spine）是維多利亞時代提出的醫學診斷，指涉的是蒸汽火車問世後，在鐵路事故倖存者身上引發的心理與生理症狀。患者通常表現為背痛、癱瘓、疲勞、頭痛及記憶問題。雖無明顯外傷，醫生推測可能是神經系統震盪所致。後來被認為是PTSD的前身。
1896年，精神分析始祖佛洛伊德曾認為兒童時期遭逢性虐待是歇斯底里症的病因，與今日PTSD概念相符。後來匈牙利精神分析師費倫齊(Sándor Ferenczi)繼續堅稱，性創傷作為致病因子仍未獲足夠重視。
在第一次世界大戰退伍軍人身上可以觀察到許多心理創傷後遺症--驚嚇反應、過度警覺、對危險重現的戒備、麻木和身心性疾病，當時派駐法國前線之英國軍官及心理學家Charles Myers率先描繪「砲彈休克」(Shell Shock)，其他如「戰爭官能症」(War Neuroses)、「戰爭歇斯底里」(War Hysteria)、「戰鬥官能症」(Combat Neuroses)等名詞均指涉類似現象，今日來看實為PTSD之展現。
醫界對心理創傷的重視，都和戰爭相關，隨著戰爭結束和平到來，社會對心理創傷的熱情就迅速消退。從第二次世界大戰以及越戰退伍軍人身上，都觀察到軍人出現與一次大戰類似的創傷後反應。
1970年代中期起，美國的婦女運動激發了關於性攻擊的大量研究，證實了性侵對心理健康的負面影響。
因為越戰後續影響以及女權運動的匯流，1980年的DSM III，首度出現PTSD此一診斷，此後帶來相當多的科學研究，並發展出有效的治療方法。
PTSD可能的病因
基因：發生PTSD比率最高的族群，就是創傷事件中暴露最多的人。即使如此，這群暴露最多者並非全都產生PTSD，意味著個別易感性(vulnerability)扮演某種角色。雙胞胎研究顯示，易感性的差異部分與基因相關。
大腦與身體的斷聯(brain-body disconnect)：創傷經歷導致大腦與身體的連結功能受損，自律神經系統失調，背側迷走神經啟動，導致僵呆、解離、麻木、昏厥、關閉意識[2]。
創傷使大腦功能當機：杏仁核過度活躍；使左腦不活化；布洛卡區功能異常；內側前額葉皮質失常；背外側前額葉皮質不活化；海馬迴萎縮。
兒童發展階段的早期經驗，部分決定了後來發生的創傷事件如何被理解，也持續影響著復原過程，亦即早期經驗中可能已出現創傷的某些要素。
成長過程中身邊缺乏一位穩定的支持者，亦即缺乏安全的依附，影響情緒調節與心智化。
心理創傷後的因應之道
一、利用原有支持系統：尋找自己熟悉和信賴的人士抒發情緒，例如對家人、朋友、同事、牧師或家庭醫師訴說。說多說少以尊重自己內在節奏為原則，重點是讓自己有機會一點一滴的表達出能夠表達的部分。不要擔心描述時會哭泣，因為那是再自然不過的事，並且有益心理健康。
二、逐步恢復作息：在做得到的範圍內逐步恢復日常生活作息，參與平時從事的活動，並記得好好照料自己，維持正常飲食、適度運動，也不要飲酒過度或大量使用安眠藥及抗焦慮劑。
三、給自己時間：留給自己充分的時間來消化這些經驗，自我監測情緒變化有無隨時間而得到改善，此外這段期間切忌做出涉及重大改變的決定。
四、與其他倖存者互動：參加一些可以和其他創傷倖存者碰面的場合，例如告別式、法會、禮拜或自助團體，彼此支持、一同哀悼。
事件後一個月以內，精神醫療專業人員以主動監測為原則。災後重建工作應以滿足實際生活需要、確保身體安全、提供資訊、對心理創傷之嚴重度表達承認(acknowledgment)、提供情緒支持、優先處理兒童之情感需求為首要之務，其中提供之資訊應包括關於災難之正確資訊以及創傷心理反應衛教資料，而情緒支持最好是處於倖存者控制之下效果較佳，亦即，倖存者本身可以決定是否求助、何時求助以及如何獲得幫助。
事件後一個月，建議例行性使用自填的簡短問卷自我評量，例如PTSS-10[3]篩檢出罹患PTSD之高危險群，再經精神科專科醫師進一步確定PTSD診斷後即進行治療。因此，創傷後早期介入原則為「主動監測」和「篩檢與治療」。
PTSS-10：
1.您有睡眠困難嗎？
2.您會感到憂鬱（如傷心、難過、鬱悶、失望、沮喪）嗎？
3.您對突然的聲音或未預期的動作會感到驚嚇嗎？
4.您變得較容易生氣嗎？
5.當回到突發事件的地方，會不會感到害怕？
6.您的情緒會不會經常容易波動？
7.您會感到身體易緊張嗎？
8.您會感到不願跟其他人談話嗎？
9.您會出現與事件相關的噩夢嗎？
10.您會有良心不安，對自己責難或感到愧疚嗎？
當以上10個題目中有5題以上答案為「是」時，建議立即尋求身心科醫師協助。
可以每隔一段時間重做評估，觀察變化的趨勢，若發現PTSS－10分數有增加趨勢，也應尋求身心科醫療協助。
換句話說，如果經歷創傷者在事件過後一個月以上，仍經常感到沮喪或害怕，無法回復正常生活，如無法上班或照顧小孩，或是易受驚嚇、噩夢不斷，腦海裡經常不由自主浮現創傷事件的畫面而揮之不去，或是情緒依然麻木、無法體會喜怒哀樂，且上述情況並未隨著時間好轉，就有可能是「創傷後壓力症」，務必到身心科就診並接受評估與治療。
幾個錯誤的迷思
PTSD是因為太過脆弱、草莓族、抗壓性不足：實情是再堅強勇敢的人，也可能罹患PTSD。
時間過去就會好：實情是如果未經治療，PTSD症狀極可能持續多年，嚴重影響生活。
PTSD是非常狀況下的正常反應：臨床研究顯示，PTSD不能被認為是非常狀況下的正常反應，實情是PTSD為一種需要治療的疾病。
創傷後應儘速於一至三天內實施心理會報(psychological debriefing)團體：研究顯示會報不僅沒有臨床效益，實情是可能有害，因為會干預自然的康復過程[4]。
PTSD的預防
若在事件後一個月內出現急性壓力疾患，可進行創傷為焦點之認知行為治療(trauma-focused cognitive-behabiour therapy)。
PTSD的治療
任何治療首要之務都是安全和穩定，否則難以進行。
留意創傷事件對患者以外其他家庭成員的影響，因為家庭中可能不只一位有PTSD。
一、創傷為焦點之認知行為治療：
PTSD症狀持續主因就在於迴避行為，亦即患者為減少焦慮所採行之保護措施，以及對創傷事件本身、創傷後續影響、自己於事件當時表現的負面評價。治療的要點在於：暴露治療(exposure therapy)或想像再生(Imaginal Reliving)；記憶再建構；改變評價、尋求新的意義；增強患者的控制感、重獲人生。建議進行8到12次，若臨床上有需要可增加次數。
二、眼動減敏與歷程更新療法(Eye movement desensitization and reprocessing, 簡稱EMDR)：
透過引導患者的眼球快速移動，或使用其他雙向刺激（如敲擊或聲音），協助個體處理困擾性的記憶。治療過程中，患者回憶創傷經歷，並同時接受雙向刺激，以幫助大腦重新處理該記憶，減輕情緒反應。EMDR 理論認為，這些刺激能幫助大腦重新整理與儲存創傷經歷，進而減少對該記憶的負面反應，提高心理韌性。建議進行8到12次，若臨床上有需要可增加次數。
三、藥物治療：選擇性血清素回收抑制劑(SSRI)如sertraline、血清素-正腎上腺素再回收抑制劑(SNRI)如venlafaxine、精神安定劑(Antipsychotic)如risperidone，研究發現皆有不錯療效。
四、其他方法如正念療法、瑜珈、感覺動作心理治療(Sensorimotor Psychotherapy)、表達性治療（藝術、音樂和舞蹈）、內在家庭系統治療、精神運動治療(Pesso Boyden System Psychomotor, PBSP)、以創傷為焦點的心智化治療(trauma-focused mentalization-based treatment)、戲劇治療、團體治療和動力取向支持性療法可作為輔助，治療需根據個案需求而調整。
即使創傷事件已是陳年往事，臨床證據顯示仍可有效治療。因此，面對創傷，求醫永遠不嫌晚。
而專業人員必須牢記范德寇醫師的提醒：「只有一件事能使治療創傷的工作成為可能，就是以敬畏對待患者為了求生存所做的努力。」臨床上從來沒有一種其他領域會像治療創傷倖存者一樣，讓治療者深深體會到自己的脆弱敏感。因此唯有治療者自己有能力觸及自己過往的傷痛甚至病態之處，他才有辦法真正地聚焦於經歷創傷者內在所面對的困難課題，這意謂著治療者必須被督導，以審視一己之盲點和個案內在之困難。
臨床綜合實例
王大明，25歲未婚男性，職業為資訊工程師。他來就診的主訴是強烈的焦慮，時常悶悶不樂，也有失眠的困擾，工作上注意力難集中。每每下班之後，想到自己將難以成眠，會用喝威士忌來協助自己，逐漸愈喝愈多。大明在朋友的建議下來求助身心科診所。在頭幾次的門診中，醫師初步診斷大明是焦慮症，評估後開立藥物，並建議他練習正念呼吸，指導他放鬆技巧。醫師也針對睡眠衛生以及成癮疾患給予衛教。
門診進入第二個月後，有一次大明跟醫生吞吞吐吐地表示，其實這些狀況從他國中起就有了。大明說有一件事對他有很大的影響，但他很不願想起來，記憶也有些片斷。那是在他國三的時候，有一次在學校的男廁所，他被學校的幾個流氓學生包圍，他們嘲笑他是娘娘腔，對他勒索金錢並毆打。事後雖然老師跟訓導主任有做些處理，但從此之後，他經常會感到害怕。他經常做惡夢，內容都是他被一堆人追趕、被逼到角落、欺負或毆打、無處可逃。
在那個事件以後，每次大明要進男廁所，都會感到緊張焦慮，因此他不得不憋尿。特別是在黃昏的時刻，或者男廁所空無一人的時候，大明要進去就加倍恐懼，於是儘量不去。這個狀況直到高中、大學、出社會都還持續存在。
當電視或網路新聞播報一些跟肢體暴力有關的內容時，例如KTV鬥毆或奧運拳擊比賽，大明會感到焦慮，甚至會生氣起來。他在這種時刻左手會緊握拳頭，後來掌心甚至要用力握住一把鑰匙，故意要施壓握到感受一種疼痛感。他變得不太能夠看新聞。
大明責怪自己太軟弱，不會保護自己，不是個男子漢；怪自己判斷錯誤，那一天如果下課先回家，或去小七再上廁所，就不會發生這種事。大明社交活動很少，特別是跟男同事出去會很不自在，因此經常宅在家中。
如果忽然聽到什麼聲音，或是忽然感到身後有人，大明都會特別容易驚嚇。此外，他容易因為客戶要求而不耐煩，在家則是容易跟媽媽動怒。
大明覺得在家獨自喝酒讓他平靜一點，但近半年開始愈喝愈多。
醫師綜合評估後做出PTSD的診斷，除了藥物治療外，又轉介心理師進行以創傷為焦點之心理治療。合併治療五個月後，大明症狀明顯改善，雖然還是不時會焦慮，但強度已降低許多，在心理師指導下，他減少了迴避行為。他不再喝威士忌助眠，而是配合醫囑服藥治療。此外他跟著網路影片在家超慢跑，微幅出汗，體力明顯改善。
結語：走出黑洞
PTSD近似於中文所說的「驚魂未定」，或是台語的「著驚」。創傷事件明明已經過去一段時間，當下實際上處在安全的狀態，卻仍惶惶不安，大腦的警報器始終關不掉，生理上的壓力反應一直來，真的是「心靈的傷，身體會記住」。創傷經驗的印痕不會被組織成連貫又有邏輯的敘事，而是零碎的感受和情緒痕跡，像是影像、聲音及身體感覺等。
儘管如此，實證醫學顯示PTSD是可治療的疾病，即使在多年後才接受治療也仍然有效，但診斷可能具有挑戰性，因為許多人即使伴隨相關的症狀來就診，仍然會避免談論自己的遭遇。
兒童，特別是 8 歲以下的兒童，可能不會直接口語表達 PTSD 症狀，相反地這些症狀可能以重複性遊戲或是無明確內容的恐懼夢境等形式表現出來。
PTSD 的有效治療只有在該障礙被識別出來後才能進行。識別的機會通常出現在日常醫療過程中，例如在處理襲擊或事故後的身體治療時，或當某人透露家暴或童年性虐待的經歷時。許多在醫院接受醫療服務的人都經歷過創傷事件，尤其是在急診室、骨科和整形外科診所中。多達 30% 因身體創傷到急診室就診的兒童，後來會發展出 PTSD。
患有 PTSD 的人通常還伴有其他問題，例如憂鬱症。如果個體經歷了重複或多次的創傷，或有其他顯著的心理健康問題，則其 PTSD 的表現可能更為複雜，並且在治療方式上可能需要進行調整。
當然，回想這些創傷事件的痛苦，絕非筆墨所能形容，因此每個人肯定都不想去碰觸真相，且刻意壓抑伴隨的情緒，但是這樣的處理模式，彷彿將心理創傷經驗封存在冰山中，最終沒有改變和轉化的可能，反倒讓創傷的負面影響藉此長存下去。要走出心理創傷，就必須在一個自己覺得放心的情境之下，嘗試回溯並表達出創傷經驗，而這需要相當大的勇氣，也必定是一條艱辛的漫漫長路。
創傷不斷使我們面對自己的脆弱無助，以及人與人之間的暴力冷酷，但同時也使我們有機會發現自己的韌力。接受治療意謂著鼓起勇氣，將逆境留在過往雲煙之中，並替未來點燃一絲希望。
[1] 茱蒂絲・赫曼(Judith Herman)：《創傷與復原》(Trauma and Recovery, 1992)，施宏達等譯，左岸文化出版，2023。
[2]貝塞爾‧范德寇 (Bessel van der Kolk)：《心靈的傷，身體會記住》(The Body Keeps the Score 2015)，劉思潔譯，大家出版，2017。
[3] 湯華盛、郭千哲、陳俊澤、蔡長哲、林世光、簡志龍、陳喬琪、胡維恆 (2000) 。大地震罹難者家屬之急性精神疾病。臺灣精神醫學，14:3 2000.09[民89.09] ， 58-67。
https://tpl.ncl.edu.tw/NclService/JournalContentDetail?SysId=A00031144
[4] National Institute for Health and Care Excellence: NICE guideline, Post-traumatic stress disorder, 2018. www.nice.org.uk/guidance/ng116
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