肥胖型 HFpEF：獨特表型、風險與治療新策略
肥胖與心臟衰竭的風險關聯
肥胖是發展心臟衰竭（HF）的獨立風險因子。數據顯示，女性和男性身體質量指數（BMI）每增加 1 點，患心臟衰竭的風險分別增加 7% 和 5%。這種風險的負擔幾乎完全由射血分數保留的心臟衰竭（HFpEF）患者承擔。隨著肥胖程度的遞增，患者未來發展 HFpEF 的風險也隨之增加。相比之下，肥胖嚴重程度與射血分數降低的心臟衰竭（HFrEF）之間的關聯則平緩且不明顯。肥胖型 HFpEF 患者的臨床特徵與預後
肥胖型 HFpEF 患者具有與非肥胖患者截然不同的獨特臨床表型。他們發病年齡平均提早了整整十年，且合併症分佈特殊：睡眠呼吸中止症和第二型糖尿病的發生率更高，而冠狀動脈疾病、COPD 或既往中風的比例則較低。
客觀測量證實，這類患者體內鬱血程度更高。觀察到他們的平均肺動脈壓和肺微血管楔壓隨著 BMI 類別的升高而顯著增加，這與他們症狀更嚴重，需要更高的利尿劑劑量相符。
在預後方面，臨床事件呈現兩面性。未經調整的數據最初似乎顯示高 BMI 與較低的死亡風險相關，這即為「肥胖悖論」。但由於這些患者通常年輕且共病較少，一旦經過統計學調整，肥胖便無法提供額外的死亡風險保護。然而，針對住院事件，情況則大不相同：BMI 增加與心臟衰竭住院風險呈絕對線性關係，顯示肥胖程度越高的患者，因心臟衰竭住院的風險顯著增加。
治療策略：體重管理與藥物選擇
傳統的 HFpEF 治療藥物，例如 SGLT2 抑制劑（如 Dapagliflozin）和非類固醇鹽皮質激素受體拮抗劑（如 Finerenone），在肥胖型 HFpEF 患者中效益仍然得以維持。Finerenone 甚至有證據表明在 BMI 較高的患者中可能帶來更大的益處。
體重減輕對於改善患者的功能狀態和運動能力至關重要。體重管理策略主要有三種：
- 飲食與運動： 通常一年內可減輕 5% 至 8% 體重，但結果難以長期維持。在長期觀察中，患者往往會復胖。值得注意的是，即使在獲得密集支持的試驗環境中，仍有高達 50% 的肥胖型 HFpEF 患者無法成功減重。
- 藥物治療： 新型抗肥胖藥物（如腸促胰島素類藥物）通常能實現一年內 15% 到 20% 的體重減輕。由於停藥後體重會反彈，這類藥物被視為管理慢性肥胖的長期療法。
- 減重手術： 可達到 20% 至 30% 的體重減輕，並擁有最佳的長期持續減重數據。觀察性研究顯示，與未接受手術的相似患者相比，減重手術能顯著降低全因死亡率約 45%，並減少心臟衰竭住院風險約 28%。通常 BMI ≥ 40，或 BMI ≥ 35 且合併 HFpEF 等肥胖相關問題的患者，即符合考慮進行手術的標準。
腸促胰島素類藥物（Incretin Therapies）的突破
以 Semaglutide 和 Tirzepatide 為代表的腸促胰島素類療法，已成為治療肥胖型 HFpEF 的關鍵領域。STEP-HFpEF 試驗證實，高劑量 Semaglutide 不僅帶來顯著體重減輕（13.3%），更令人印象深刻的是，患者的生活品質和症狀負擔（KCCQ 評分）獲得了重大的改善。
數據暗示這些藥物可能具有直接的心臟效益。在 Semaglutide 試驗中，雖然患者體重減輕，但心臟衰竭的血清生物標記物 NT-proBNP 卻持續顯著下降。這與健康人群中體重減輕導致 NT-proBNP 上升的預期關係截然不同，從而強烈表明藥物對心臟有直接益處。
初步分析（如 SUMMIT 試驗）也支持腸促胰島素類藥物可能降低心血管死亡或心臟衰竭事件的風險。然而，目前缺乏具有決定性證據的臨床研究來證實其能降低臨床事件，這限制了其在心臟衰竭治療方面的官方適應症和患者的用藥可及性。
