凌晨兩點，病房的走廊像一條偏冷的水渠。黃先生七十四歲，肺炎合併敗血性休克，第一輪培養長出綠膿桿菌。護理師阿芷把點滴滴速調到一格一格穩住，尿袋一小時不到三十毫升，肌酸酐從 1.1 升到 2.0。藥師展開小夾板：「Tazocin（piperacillin/tazobactam）你要標準 30 分鐘，還是拉成延長輸注？」我看了一眼監視器上抖動的曲線，說：「把時間借來用吧，四小時延長，先抓 4.5 g q8h。」阿芷點點頭，像是在黑暗裡把一盞小燈擺穩。
「腎功能要用哪個算式？」住院醫師小何問。桌上攤著兩張老照片：1976 年 Cockcroft–Gault 用年齡、體重、肌酐拼出第一把估算的尺；1999 年 Levey 的 MDRD 把族群資料拉進來，尺變得細一點。但今晚的身體在發炎、在稀釋，任何尺都有誤差。於是我們用趨勢說話：尿量、乳酸、血壓對去甲腎上腺素的回應，還有一張待會兒開始收集的八小時尿液清除率。
第二個刻度是萬古黴素。藥師說：「AUC 目標 400–600，先上負荷，再照 Bayesian 試算抽早期濃度。」他把便條紙貼在流理臺邊：抽血時間、臨時推算的 AUC、預計調整區間。這不是對一個數字起誓，而是用一串可復現的動作去靠近那個範圍。黃先生女兒問：「藥多一點不是比較保險嗎？」我把筆在掌心轉了一圈：「多，可能沒到；剛好，才會到。」
清晨三點半，肺水腫上來，血壓要 0.2 μg/kg/min 的去甲腎上腺素才挺住。腎臟科會診到了，建議接 CRRT：effluent 先設 25 mL/kg/h，區域性檸檬酸抗凝，淨超過濾 -50 mL/h。這一開，第三個刻度也跟著移動，抗生素得重配。延長輸注繼續，但劑量依 CRRT 的「流速」上調；萬古黴素的清除變快，抽血時點往前拉。阿芷在透明管上畫線，灌注師把鈣補液調到 2.5 mL/h，呼吸治療師把床頭抬高。每個人都在自己的刻度上微調，像合奏。
到早上八點，乳酸從 4.2 降到 3.1，血鉀回到 4.7。第一組萬古黴素濃度回來，AUC 偏低，我們小幅加量；哇沙比維持延長輸注，微生物報告顯示 MIC 不高，%T>MIC 夠用，就不再追求「更大」。主治查房時笑著說：「今晚贏在時間，不是贏在毫克。」我把這句話寫進病歷。
第三天，黃先生撤了去甲腎上腺素，CRRT 也準備下機。出乎意料，八小時尿清除率衝到 50 mL/min年輕病人常見的「增強腎清除（ARC）」竟在他身上上演。藥師提醒：「別以為恢復了就能減藥，ARC 會把藥洗得太乾。」於是，我們把哇沙比的次數拉緊、延長輸注照舊；萬古黴素的間隔縮短，持續追 AUC。阿芷看著白板上的箭頭：「藥量怎麼忽大忽小？」我說：「不是忽大忽小，是清除率每一天都在移動，我們把刻度跟上它。」
傍晚，走廊被落日染成一小條橘色。黃先生的女兒端著保溫瓶問：「爸可以喝一點嗎？」阿芷回以手勢，兩口就好。點滴滴速沒變，輸注泵的聲音像輕輕的呼吸。藥袋在吊桿上晃了一下，又穩住。
評論：
重症裡的「腎劑量調整」不是把表格搬上床邊，而是承認清除率是條流動的河：AKI、CRRT、ARC 讓同一個人像三個不同的腎。β-內醯胺靠 %T>MIC，延長輸注把時間借成效益；萬古黴素用 AUC 而非谷濃度，早期抽樣與貝氏估算縮短了「盲飛」的時段。腎式估算（Cockcroft–Gault、MDRD）提供起點，但趨勢與實測（尿液清除率、藥物濃度）才是方向盤。真正的難題多半不在計算，而在協作：護理的輸注節奏、藥師的 TDM、腎臟科對 CRRT 流速與抗凝的取捨，彼此要用相同語言對齊。當我們把每個刻度說清楚，藥量才會「剛好」。(重勝)
參考文獻
- Cockcroft DW, Gault MH. Prediction of creatinine clearance from serum creatinine. Nephron. 1976;16(1):31–41. doi:10.1159/000180580
- Levey AS, Bosch JP, Lewis JB, et al. A more accurate method to estimate glomerular filtration rate from serum creatinine. Ann Intern Med. 1999;130(6):461–470. doi:10.7326/0003-4819-130-6-199903160-00002
- Rybak MJ, Le J, Lodise TP, et al. Therapeutic monitoring of vancomycin for serious MRSA infections: revised consensus guideline. Am J Health Syst Pharm. 2020;77(11):835–864. doi:10.1093/ajhp/zxaa036
- Falagas ME, Tansarli GS, Ikawa K, Vardakas KZ. Extended or continuous vs short-term infusion of β-lactams: a systematic review and meta-analysis. Clin Infect Dis. 2013;56(2):272–282. doi:10.1093/cid/cis857
- Udy AA, Roberts JA, Boots RJ, et al. Augmented renal clearance in the ICU. Int J Antimicrob Agents. 2010;35(6):606–608. doi:10.1016/j.ijantimicag.2010.02.011
