腎功能不全患者使用降血脂藥物的關鍵挑戰
高血脂症是心血管疾病的重要危險因子，而降血脂藥物（如 statins、fibrates、ezetimibe）則是臨床常用的治療選項。然而，腎功能不全患者在使用這類藥物時，需特別注意劑量調整與安全性，以避免藥物蓄積、肌肉毒性或腎功能惡化。
一、常見降血脂藥物腎功能劑量調整表
二、Statin 類藥物：依腎排泄比例調整劑量
Statin 類藥物是降血脂的首選，但其在腎臟的排泄比例不同，導致劑量調整策略各異。一般來說，腎排泄比例越低的 Statin，越不需要依照腎功能調整劑量。
無需劑量調整的 Statin 類/Ezetimibe藥物 (低腎排泄率)：
- Atorvastatin (Lipitor/Tulip)： 腎排泄比例約 2%。
- Fluvastatin： 腎排泄比例約 5%。
- Ezetimibe (非 Statin 類，但常併用)： 腎排泄比例約 9-11%，無需調整劑量。
- 臨床意義： 這些藥物主要經肝臟代謝，在腎功能不全患者中安全性相對較高。
需要劑量調整的 Statin 類藥物 (中度腎排泄率)：
- Rosuvastatin (Crestor)： 腎排泄比例約 10%。劑量調整： 當 CrCl < 30 mL/minute 時，建議起始劑量限制在5到10 mg QD。
- Simvastatin： 腎排泄比例約 13%。劑量調整： 當 CrCl < 30 mL/minute時，起始劑量限制為 5 mg QD，最大劑量為 10 mg QD。
- Pravastatin： 腎排泄比例約 20%。劑量調整： 當 CrCl < 30 mL/minute 時，起始劑量為 10 mg QD，可依需要增加。
- Pitavastatin： 腎排泄比例約 15%。劑量調整： 當 eGFR < 60mL/minute 時，起始劑量為 1mg QD，最大劑量為 2 mg/day。
三、Fibrate 類藥物：腎功能不全調整建議
Fibrate 類藥物（主要用於降低高三酸甘油酯）的腎排泄比例高，在 CKD 患者中累積風險極大，需極度謹慎。
Fenofibrate (Fenolip)
- 腎排泄比例約 60%。
- 腎功能調整： 當 CrCl< 30mL/minute 時，不建議使用 (Use contraindicated)。
- 藥理風險： 嚴重腎功能不全會導致 Fenofibrate 的活性代謝物累積，顯著增加橫紋肌溶解症 (Rhabdomyolysis) 和肌病變 (Myopathy) 的風險。
Gemfibrozil (Gemd)
- 腎排泄比例： 約 70%。
- 腎功能調整：GFR 10-50mL/minute時，給予原劑量的 75%。GFR< 10 mL/minute時，給予原劑量的 50%。
- 臨床考量： Gemfibrozil 與某些 Statin 併用時，會透過抑制 CYP酶進一步提高 Statin 濃度，導致肌肉病變風險增加，因此在 CKD 患者中需嚴密監測或盡量避免併用。
三、臨床應用建議：如何選擇與調整藥物？
1. Statins 類（HMG-CoA 還原酶抑制劑）
- Atorvastatin、Fluvastatin：腎排除比例低，通常不需調整劑量。
- Simvastatin 在腎功能不全者應慎用。
- Rosuvastatin、Pitavastatin、Pravastatin：腎排除比例較高，需依 CrCl 調整初始劑量與最大劑量。
2. Fibrates 類（纖維酸衍生物）
- Fenofibrate、Gemfibrozil：腎排除比例高，需依腎功能明確調整或避免使用，否則可能增加橫紋肌溶解風險。
3. Ezetimibe 類（膽固醇吸收抑制劑）
- 腎排除比例低，一般不需劑量調整，適合腎功能不全患者使用。
四、腎功能不全患者的用藥風險與監測重點
- 橫紋肌溶解症（Rhabdomyolysis）：部分 statins 與 fibrates 合併使用時，若腎功能不佳，風險顯著上升，務必加強監測。
- 肌酸酐與 eGFR 監測：建議治療前與治療期間定期檢測腎功能指標。
- 藥物交互作用：避免與 CYP3A4 抑制劑（如某些抗生素、抗黴菌藥）併用，增加 statin 血中濃度。
五、常見問答（FAQ）
Q：腎功能不全患者可以使用 statins 嗎？
可以，但需選擇腎排除比例低的 statin（如 Atorvastatin），或依 CrCl 調整劑量。
Q：Gemfibrozil 與 Fenofibrate 哪個對腎功能更敏感？
Fenofibrate 腎排除比例高達 60%，在 CrCl <30 ml/min 時應避免使用；Gemfibrozil雖也高，但可依 CrCl 調整劑量。
Q：Ezetimibe 是否安全用於腎功能不全者？
是的，Ezetimibe 腎排除比例低，通常不需劑量調整。
Q：如何計算 CrCl？
可使用 Cockcroft-Gault 公式或 eGFR 值，醫療人員會依病患年齡、體重與血清肌酸酐進行評估。
