為什麼我們總是低估細微改變？

在瞬息萬變的商業環境中，我們常常過度關注重大事件，卻忽略了細微變化的累積效應。在Morgan Housel 的《一如既往：不變的人性法則與致富心態》一書中，一個觀點特別引起我的注意：我們往往低估了漸進式進步的力量，同時也低估了小風險累積造成的潛在危機。

讓我們先思考一個有趣的數學悖論。如果有人問：「一般美國人的財富在五十年後成長為兩倍的可能性有多高？」這聽起來似乎是個遙不可及的目標。但如果改問：「未來五十年間實現年均成長率 1.4％的可能性有多高？」卻顯得過於保守。有趣的是，這兩個描述指的是完全相同的成長幅度，只是表達方式不同。這個例子完美展現了我們對漸進式改變的認知偏誤。

耶魯大學在 2010 年進行的一項研究提供了一個生動的例證。研究發現，造成肥胖症增加的主因，並非三餐攝取的熱量增加，而是零食習慣的改變。這個發現告訴我們，看似微不足道的日常行為改變，累積起來可能產生重大影響。在企業管理中，我們也常常遇到類似的情況：重大的組織變革往往不是來自某個劃時代的決策，而是日常營運中無數小決定的疊加效應。

歷史上最嚴重的災難往往都是由一連串微小風險串連而成。1929 年的經濟大蕭條就是一個典型案例。在崩潰前，股票估值過高、不動產投機盛行、農地失修等問題都是眾所周知的，但這些問題個別來看似乎都不足以造成災難。然而，當這些因素開始相互影響、彼此強化時，卻引發了史上最嚴重的經濟危機。失業率攀升至 25%，股市暴跌近 90%，形成了一個惡性循環：股市下跌導致失業，失業造成違約，違約引發銀行倒閉，銀行倒閉又加劇經濟衰退。

1977 年特內里費（Tenerife）機場事故是另一個令人震驚的例子。這起造成 583 人死亡的空難，被認為是航空史上最致命的事故。事故發生在加那利群島的特內里費機場，涉及兩架波音 747 客機：荷蘭皇家航空 (KLM) 4805 航班和泛美航空 1736 航班。當天的一連串小意外開始於拉斯帕爾馬斯機場發生炸彈威脅，導致多架航班改降落在特內里費機場。接著，濃霧突然籠罩機場，能見度急劇下降。在這樣的情況下，塔台管制員使用了不標準的術語，而 KLM 機組人員也產生了理解上的誤差。更糟的是，兩架飛機的無線電通訊在關鍵時刻發生重疊，使得重要警告無法被清楚接收。最終，KLM 航班在跑道上加速起飛時，撞上了尚未離開跑道的泛美航空客機。事後調查發現，這場災難是由「11 個獨立的巧合與錯誤」串連而成，包括天氣條件、通訊問題、程序偏差、人為判斷等，其中每一個因素單獨來看都不足以造成如此嚴重的事故，但當這些小問題疊加在一起時，卻釀成了這場驚人的悲劇。這個案例強烈提醒我們，災難往往不是由單一重大失誤造成，而是多個看似微小問題累積的結果。

在管理實務中，這個觀點有重要的啟示。作為管理者，我們需要同時關注兩個面向：一方面要有耐心培育正向的漸進式改變，例如團隊文化的建立、流程的優化；另一方面則要警惕看似微小的問題累積，建立及時發現和處理問題的機制。

然而，我們也要注意不要過度簡化這個概念。並非所有的改變都是漸進的，有時突破性的創新確實會帶來跳躍式進步。同樣地，也不是所有的小問題疊加都會導致災難性後果，關鍵在於這些小問題之間是否存在相互強化的關係。

世界每十年就會經歷一次重大危機，這似乎已成為一種規律。這些危機往往被視為「黑天鵝事件」，但實際上它們多半是可預見的小問題長期累積的結果。理解這一點，將幫助我們更好地評估風險，也能更有耐心地看待進步的過程。關鍵不在於預測下一次危機何時發生，而在於建立系統來監測和管理那些看似微小但可能累積的風險。