最近急診崩潰的新聞

離開醫學中心一年半了，嚴格來說，醫學中心、區域醫院、地區醫院、診所我都待過，也守過醫學中心和地區醫院的急診、顧過各層級醫院的病房和加護病房。

一直很納悶，這些年來台灣醫院越蓋越多，怎麼就醫等床越排越久，急診爆滿年年嚴重，這些問題本來在疫情前就很嚴重，結果剛好因為疫情大家減少去大醫院就醫緩解下來，但當大家恢復就醫習慣時，醫療環境，很快就不堪負荷。

事實上，不是每一間醫院都這麼塞，應該是比較大間、比較受到民眾信任的區域級以上醫院塞，小型地區醫院，本有能力協助解決輕症中症患者住院問題，和一些化療癌症患者住院治療問題。因這20年健保養成的就醫習慣和給付，造成中小型地區醫院營運不善，大量倒閉，而失去緩衝。

為什麼？差不多的費用，差不多的距離，沒有限制分級就醫，民眾當然是找大醫院、大教授、大院長、大主任看。人多只好排隊，門診又是醫院收入大宗，大醫院自然不願意放手，造就了台灣到大醫院就診，一等就要好幾個小時多生態。

薄利多銷，成為大醫院門診的行銷方式，我曾一個門診看下來，一半病人都有老殘榮福保等減免，幾乎都是免費就醫，難怪醫院門診人山人海。一樣免費，為什麼還要去小間醫院還是診所看？診所還不一定有免費，沒有限制的結果，醫學中心與基層爭搶慢性病病患的結果，自然造就民眾現在的就醫習慣。

再回到住院，我相信很多個案都是真的需要住院的，不是真的一堆輕症故意去癱瘓急診，以前有很多小醫院可以幫忙解決這些事。然而，健保20年，醫院財團化的非常嚴重，小型醫院大量倒閉，有新聞說倒了快八成，沒倒的被這些財團醫院大量併吞和接管，大多並沒有培養出在地醫護，只能從母院分派，有些做的起來，有些人力青黃不接，青黃不接就更會造成民眾不信任，總之，最後結果仍是民眾往大間的跑。

而財團醫院的管理又非常勞力密集，血汗傷肝，左右支援，再呼籲共體時艱，再怎麼共體時艱也有個保鮮效期，我看到大量與我同期的60-70上下的醫師，離職到診所，80就更不用說了，PGY當完就直美（直接醫美）的，不在少數。不能說學弟妹不努力，問題是努力能許他們什麼未來？

急診崩潰是多年來健保和醫療政策造成問題的冰山一角，分級醫療真正落實是政府怕民怨一直不敢踩死的紅線，健保與財團結合，又是政府最適合政策買票的合作模式（錢給財團賺，但要求財團要推出很多免費的服務），財團為了衝量，寧願病人把醫院塞爆！（薄利多銷嘛！不然怎麼應付政府要的以服務民眾為主的免費功德醫療？）

健保制度真的保護了很多社會底層，是很成功的保護傘。但當政策想要用醫療買票，提供更多免費的服務時，要記得政府說沒有錢的，政府出的錢就是我們繳的錢。政府承諾財團服務，那就更匪夷所思了，財團醫院終究是要盈利的，每一分免費的服務，終究會想從其他地方賺回來。免費的最貴，貴在時間，貴在品質，貴在生命安全。

現在，正在付出代價……。

我自己的幾個淺見

1. 強制推行分級醫療，落實需轉診才能於醫學中心就醫的模式，包含急診（直接去急診需EMT認定急重症），才有可能矯正大型醫中診所化的狀況。

2. 建立區域床位網，滯留急診過久的待住院個案，適度分流到其他地區醫院。（目前似乎只有監控加護病房）

3. 護理界工作環境與薪資改革（這不是我熟悉的領域，但看護理師畢業就業率好像只有六成，後面離職後又更少，就知道這個工作不管從環境、薪資各方面應該都讓護理師很不滿意。

4.（這個比較緩不濟急）鼓勵中小型醫院設立，優化給付制度，把20年破壞光的緩衝區建立回來。

5. （緩不濟急2）建立完整的專科護理師制度，一方面改善護理薪資，一方面確保中小型醫院運作。