一、血流動力失衡總論 Overview
1️⃣ 關鍵主軸（Key Axes）
- 體液分佈：血管腔內（intravascular）、組織間隙（interstitial）、細胞內（intracellular），三區受靜水壓（hydrostatic pressure）與膠體滲透壓（colloid osmotic pressure, COP）動態牽引。
- 微循環（microcirculation）與內皮（endothelium）：內皮調控通透性、抗凝/促凝分子、血管張力、發炎訊號，為血流動力學的「演算法核心」。
- 病理譜系：水腫（edema）、充血/鬱血（hyperemia/congestion）、出血（hemorrhage）、止血/血栓（hemostasis/thrombosis）、栓塞與梗塞（embolism/infarction）、休克（shock），由局部失衡到全身崩潰的連續光譜。
二、水腫 Edema
1️⃣ 定義與液體性質
- 水腫（Edema）：過量液體累積於組織間隙或體腔。
- 滲出液（Exudate）：蛋白↑、比重↑，多因發炎致通透性上升。
- 漏出液（Transudate）：蛋白↓、比重↓，多因靜水壓↑/COP↓或鈉水潴留。
2️⃣ Starling 力學與方程
- 淨濾過壓（Jv）≈Kf×{(Pc − Pi) − σ(πc − πi)}
- Pc：微血管靜水壓；Pi：組織間隙壓；πc：血漿膠體滲透壓；πi：間質膠體滲透壓；Kf：濾過係數；σ：反射係數。
- 臨床解讀：任何Pc 上升、πc 下降、Kf↑/σ↓（通透性↑）或淋巴引流受阻，都向「水外移」偏移。
3️⃣ 主要成因與機轉
- 靜水壓上升：心衰竭（heart failure）、局部靜脈阻塞（thrombosis、壓迫）→毛細血管端過濾增加。
- 血漿蛋白下降（hypoproteinemia）/COP↓：腎病症候群（nephrotic syndrome）、肝硬化（cirrhosis）、營養不良/吸收不良。
- 淋巴阻塞（lymphedema）：腫瘤侵犯、手術/放療後、寄生蟲（絲蟲病）→乳糜性或蛋白豐富局部水腫。
- 鈉與水潴留：腎臟疾病或RAAS與ADH活化→血容量↑與Pc↑，同時稀釋血漿蛋白使COP↓。
- 發炎介導之通透性增加：內皮收縮/損傷→蛋白與水外滲形成滲出液。
4️⃣ 解剖部位與形態
- 皮下水腫（subcutaneous edema）：重力依賴分佈；凹陷性（pitting）為典型；長期可提示心/腎/肝問題。
- 肺水腫（pulmonary edema）：肺重↑、切面滲出泡沫粉紅液；常見於左心衰、腎衰、感染、急性肺損傷；氣體交換受損、感染風險↑。
- 腦水腫（cerebral edema）：彌漫或局灶；腦回腫脹、腦溝狹窄、小腦扁桃體下疝/帶狀回疝危及生命。
- 體腔積液（effusions）：胸水（hydrothorax）、腹水（ascites）、心包積液（hydropericardium）；如含血→血胸/血腹/血心包。
5️⃣ 臨床要點
- 鑑別滲出/漏出：臨床以蛋白、LDH、比重等（如 Light’s criteria，臨床上使用）輔助判讀。
- 治療向度：處理成因（心、腎、肝、淋巴）＋限鹽利尿/RAAS 調控＋穿刺減壓（體腔大量積液）。
三、充血與鬱血 Hyperemia & Congestion
1️⃣ 基本定義
- 充血（Hyperemia）：主動性小動脈擴張→血流入↑，組織紅且溫（例如運動肌肉、發炎初期）。
- 鬱血（Congestion）：被動性血液滯留（靜脈回流障礙或心衰）→暗紅發藍、低氧伴細胞傷害。
2️⃣ 器官特徵與慢性改變
- 肺鬱血
- 急性：毛細血管擴張、肺泡內水腫、少量出血。
- 慢性：隔間纖維化增厚、含鐵血黃素巨噬細胞（heart failure cells）累積、氣體交換長期受損。
- 肝鬱血
- 中央小葉（zone 3）缺氧壞死明顯，周邊較保留→肉豆蔻肝（nutmeg liver）外觀。
- 慢性：中央小葉纖維化向門脈區延伸，嚴重可致心源性肝硬化。
3️⃣ 臨床提示
- 鬱血＝慢性缺氧→功能單位逐步喪失、纖維化進展
- 充血＝流入增加→常伴溫度上升與發炎跡象
四、出血 Hemorrhage
1️⃣ 型態與外觀
- 瘀點（petechiae, 1–2 mm）：血小板減少/功能障礙、毛細血管脆弱。
- 紫斑（purpura, >3 mm）：外傷、血管炎、凝血異常等。
- 瘀斑/血腫（ecchymoses/hematoma, ≥1–2 cm）：皮下或組織內血液聚積；色澤經紅紫→藍綠（膽綠素）→黃褐（膽紅素）→含鐵血黃素變化。
- 體腔大量出血：血胸、血腹、血心包可致壓迫效應與循環崩潰。
2️⃣ 臨床意義
- 慢性外出血→缺鐵性貧血
- 腦內出血→腦壓升高與神經缺損
- 消化道出血→循環量減少與氮負荷改變（BUN↑）
五、止血與血栓 Hemostasis & Thrombosis
1️⃣ 正常止血程序（由「破口修補」到「限制清除」）
- 瞬時血管收縮：內皮素（endothelin）、神經反射作用。
- 初級止血（Primary hemostasis）
- 黏附（adhesion）：vWF橋接裸露膠原與血小板 GP Ib/IX。
- 活化（activation）：血小板變形、顆粒釋放（ α 顆粒（alpha granules）：fibrinogen、vWF、Factor V、P-selectin、PDGF、TGF-β等； 濃密顆粒（dense granules）：ADP、ATP、Ca²⁺、serotonin、epinephrine）。 膜磷脂翻轉提供凝血酶複合體平台。
- 聚集（aggregation）：GP IIb/IIIa–纖維蛋白原（fibrinogen）橋接，ADP（P2Y12 受體）、TxA₂與凝血酶（thrombin）增強聚集。
- 次級止血（Secondary hemostasis）
- 組織因子（tissue factor, TF）外在途徑引發凝血瀑布；產生凝血酶（thrombin, IIa）。
- 凝血酶將纖維蛋白原→纖維蛋白（fibrin）並活化V、VIII、XI、XIII與血小板，使血塊交聯穩固。
- 限制與清除
- 抗凝機制： 抗凝血酶（antithrombin, AT）＋肝素樣分子滅活IIa、IXa、Xa、XIa、XIIa； 凝血酶調節蛋白（thrombomodulin）＋內皮蛋白 C 受體（EPCR）活化蛋白 C（protein C），與蛋白 S共抑Va/VIIIa； TFPI抑TF–VIIa–Xa複合體。
- 纖溶系統：t-PA活化纖溶酶原→纖溶酶（plasmin）裂解纖維蛋白，α2-抗纖溶酶（α2-antiplasmin）限制其擴散；PAI-1抑 t-PA/u-PA。
- 臨床指標：D-二聚體（D-dimer）反映交聯纖維蛋白降解。
2️⃣ 凝血檢驗與臨床解讀
- PT（prothrombin time）：評估外在/共同路徑（VII、X、V、II、fibrinogen）；華法林（warfarin）監測指標（INR）。
- aPTT（activated partial thromboplastin time）：評估內在/共同路徑（XII、XI、IX、VIII、X、V、II、fibrinogen）；肝素（unfractionated heparin）監測。
- 血小板計數與功能：數量＋P2Y12/GP IIb/IIIa活性臨床相關。
3️⃣ 血栓形成（Thrombosis）：Virchow 三要素
- 內皮損傷（endothelial injury）：動脈粥樣硬化、血管炎、高血壓、毒素、煙草、代謝症候群。
- 血流異常（abnormal blood flow）：湍流（turbulence）→動脈/心內血栓；淤滯（stasis）→靜脈血栓（DVT）。
- 高凝狀態（hypercoagulability）
- 遺傳性：Factor V Leiden（APC 抗性）、凝血酶原 G20210A、蛋白 C/S、抗凝血酶缺陷。
- 獲得性：高齡、惡性腫瘤（Trousseau 遷移性靜脈炎）、妊娠/產後、口服避孕藥、手術/創傷、長期不動、抗磷脂抗體症候群等。
4️⃣ 血栓類型、形態與走向
- 動脈/心腔血栓：白色、血小板豐富，見黏膜破裂斑塊、心肌梗塞後壁內血栓、心房顫動；可見Zahn 層紋（lines of Zahn）。
- 靜脈血栓（紅色血栓）：沿血流方向延伸（propagation），下肢DVT為主→肺栓塞來源。
- 心臟瓣膜血栓：
- 感染性心內膜炎（infective endocarditis）：含菌血栓。
- 非細菌性血栓性心內膜炎（NBTE, marantic）：惡病質/惡性腫瘤相關的無菌易碎小血栓。
- Libman–Sacks：SLE相關瓣膜血栓性病灶。
- 死後凝塊（postmortem clot）：「雞油樣/果凍樣」上下分層、無附著、無層紋。
- 結局：延伸、栓塞、溶解、機化與再通。
六、栓塞 Embolism
1️⃣ 定義
- 栓塞（Embolism）：隨血流移動的固體、液體或氣體團塊（embolus）造成遠端動脈或靜脈阻塞。
2️⃣ 類型與重點
- 肺栓塞（pulmonary thromboembolism）
- 來源多為下肢 DVT（股腘靜脈系統）；範圍可從小末梢塞栓到肺動脈鞍狀栓塞。
- 臨床從無症狀→呼吸急促、胸痛、咳血→猝死不等；反覆小栓塞可致肺高壓與右心衰。
- 體循環栓塞（systemic thromboembolism）
- 來源多為左心室壁內血栓（AMI 後）、心房顫動左房血栓、動脈粥樣硬化斑塊。
- 終點器官：下肢、腦、腎、脾、腸系膜等，造成貧血性梗塞或出血性梗塞。
- 脂肪/骨髓栓塞（fat/marrow embolism）
- 長骨骨折、軟組織壓碎傷後釋放脂滴進入靜脈；機轉兼具機械阻塞與生化毒性（游離脂肪酸）。
- 脂肪栓塞症候群（FES）：24–72 小時出現呼吸窘迫、神經學異常、血小板↓、貧血、點狀出血。
- 空氣栓塞（air embolism）
- 醫源性導管/手術或減壓病（decompression sickness）；慢性職業暴露可致骨壞死（Caisson disease）。
- 羊水栓塞（amniotic fluid embolism）
- 產時/產後罕見但致命；急性呼吸衰竭、低血壓性休克、DIC；肺小動脈可見胎兒鱗狀上皮細胞、黏液、胎脂顆粒。
- 化膿性/敗血性栓塞（septic emboli）：感染性心內膜炎細菌性血栓脫落→遠端膿瘍性梗塞。
- 悖行栓塞（paradoxical embolism）：右向左分流（PFO/ASD/VSD）使靜脈血栓進入體動脈系統。
七、梗塞 Infarction
1️⃣ 定義與分類
- 梗塞（Infarction）：動脈供應中斷或靜脈回流阻斷導致的缺血性壞死。
- 白色（貧血性）梗塞：終末動脈器官的實質臟器如心、腎、脾；邊界清楚、楔形，凝固性壞死為主。
- 紅色（出血性）梗塞：靜脈阻塞、鬆散組織、雙重血供（肺、小腸）或再灌流情境。
- 敗血性梗塞：栓子帶菌或壞死區域被感染→膿腫。
2️⃣ 發展歷程與組織學
- 早期（數小時）：缺血性凝固壞死開始；心/腦對缺氧最敏感。
- 24–48 小時：中性球浸潤邊界，紅外圈可見。
- 1 週：巨噬細胞清除壞死物，肉芽組織長入。
- 數週至月：纖維化瘢痕形成（腦例外為液化性壞死→囊腔）。
3️⃣ 影響嚴重度的因素
- 側枝血流是否存在、阻塞速度、組織對缺氧敏感度、血氧含量（貧血/低氧）、再灌流是否造成再灌流損傷。
八、彌散性血管內凝血 DIC
1️⃣ 核心本質
- DIC：全身微血管內廣泛血栓形成伴隨凝血因子/血小板消耗與次發性纖溶，臨床呈現微血栓缺血＋出血傾向並存。
- 常見誘因：敗血症、嚴重創傷、燒傷、產科併發症（胎盤早剝、羊水栓塞、死胎滯留）、惡性腫瘤（特別是腺癌黏液）、劇毒蛇咬等。
2️⃣ 病理機轉
- 內皮活化與TF上調→凝血瀑布被動員；蛋白 C/S 抑制與AT 耗竭→抗凝防線崩潰。
- PAI-1↑、t-PA 失衡→早期促凝優勢，隨後纖溶活化→D-二聚體↑。
3️⃣ 臨床與實驗室
- 皮膚/黏膜/穿刺點出血、器官功能下降、休克；
- 實驗室：血小板↓、PT/aPTT 延長、纖維蛋白原↓、D-二聚體↑、外周血見裂片紅血球（schistocytes）。
- 處置：處理誘因、器官支持、必要時輸注血製劑/纖維蛋白原濃縮/低劑量肝素（慎選）。
九、休克 Shock
1️⃣ 定義與共同終點
- 休克：全身性組織灌流不足與細胞缺氧→能量危機、代謝紊亂、器官衰竭。
2️⃣ 類型與主要機轉
- 心因性（cardiogenic）：心肌梗塞、心律失常、心肌炎、瓣膜急性破裂/功能不全→心輸出量↓。
- 低血容量性（hypovolemic）：出血、嚴重脫水、燒傷→循環量↓。
- 感染性/敗血性（septic）：PAMPs經TLRs等驅動細胞激素風暴（TNF、IL-1、IL-6）、NO 過量→廣泛血管擴張、微循環通透性↑、內皮功能障礙、微血栓/DIC 傾向；同時發生代謝重編程（胰島素阻抗、線粒體功能障礙）與免疫麻痺期。
- 過敏性（anaphylactic）：IgE 介導肥大細胞脫顆粒→廣泛血管擴張與通透性↑。
- 神經性（neurogenic）：脊髓損傷或麻醉→血管張力喪失。
3️⃣ 臨床分期與器官病理
- 非進行期（compensated）：交感活化、RAAS/ADH釋放、腎臟保水縮尿，試圖維持灌流。
- 進行期（progressive）：組織缺氧→無氧糖解、乳酸酸中毒，小動脈擴張/微循環瓦解、內皮損傷惡化。
- 不可逆期（irreversible）：膜泵失衡、溶酶體破裂、彌漫性細胞死亡→多器官衰竭（MOF）。
- 器官學：
- 腦：邊緣層缺血性變化、灌流壓依賴性損傷。
- 心：散在收縮帶壞死/亞急性損傷。
- 腎：急性腎小管壞死（ATN），髓質外帶最脆弱。
- 肺：彌散性肺泡損傷（DAD, ARDS），透明膜形成。
- 肝：脂肪變與中心小葉缺氧壞死。
4️⃣ 敗血性休克的關鍵微觀
- 內皮：黏附分子、TF、PAI-1上調；糖萼（glycocalyx）破壞致通透性失衡。
- 凝血–發炎交織：凝血酶亦為發炎媒介，活化PARs（protease-activated receptors）促發炎。
- 代謝：線粒體傷害與β 氧化受抑，進入低能耗模式。
5️⃣ 初步處置原則
- 快速復甦：晶體輸液、出血止住；感染性需早期廣效抗生素＋感染源控制。
- 血管活性藥物：維持平均動脈壓與器官灌流（去甲腎上腺素為首選於敗血性）。
- 器官支持：氧合、通氣、腎臟替代、目標控制乳酸與尿量。
十、臨床整合 Clinical Pearls
1️⃣ 水腫/積液快速框架
- 先問五件事：Pc↑？COP↓？通透性↑？淋巴阻塞？鈉水潴留？
- 肺水腫想左心衰/容量負荷/急性肺損傷；腹水想門脈高壓＋低白蛋白；單側肢體腫想淋巴/靜脈阻塞。
2️⃣ 出血皮膚圖像語言
- 瘀點對應血小板問題；瘀斑多為血管或凝血因子；色澤進程反映血紅素分解。
3️⃣ 止血–血栓路線圖
- 初級止血（血小板）→次級止血（凝血）→限制/纖溶；P2Y12/GP IIb/IIIa/TxA₂/NO/PGI₂是臨床藥理的靶點。
- Virchow 三要素定位成因；DVT→肺栓塞是最重要的臨床串聯。
4️⃣ 梗塞與再灌流
- 再灌流可救命亦可加重傷害（ROS、鈣超載、粒線體通透性轉孔）；紅色梗塞常見於再灌流器官（如肺、小腸）。
5️⃣ DIC 的「雙極」
- 微血栓造成缺血＋消耗造成出血同時存在；實驗室D-二聚體↑、PT/aPTT 延長、血小板↓、纖維蛋白原↓具指標性。
6️⃣ 休克的「ABC 先行」
- 維持氣道（A）、呼吸（B）、循環（C）；類型鑑別決定液體/抗生素/升壓優先序。
十一、名詞對照 Glossary
- 水腫 Edema：組織間隙/體腔過量液體累積。
- 滲出液 Exudate：高蛋白液，發炎通透性↑所致。
- 漏出液 Transudate：低蛋白液，Pc↑或COP↓所致。
- 充血 Hyperemia：主動性流入↑致紅熱。
- 鬱血 Congestion：被動性滯血致暗紫缺氧。
- 出血 Hemorrhage：血液外滲入組織/體腔。
- 瘀點/紫斑/瘀斑 Petechiae/Purpura/Ecchymoses：皮膚黏膜出血之尺寸連續。
- 初級止血 Primary hemostasis：血小板黏附、活化、聚集。
- 次級止血 Secondary hemostasis：凝血酶生成與纖維蛋白穩固血塊。
- 抗凝 Anti-coagulation：AT、蛋白 C/S、TFPI 系統。
- 纖溶 Fibrinolysis：t-PA→plasmin 裂解纖維蛋白；D-二聚體為交聯纖維蛋白降解產物。
- Virchow 三要素 Virchow’s triad：內皮損傷、血流異常、高凝狀態。
- 血栓 Thrombus：生前形成、附著血管壁之固體血塊。
- 栓塞 Embolism：異常團塊隨血流遠端阻塞。
- 梗塞 Infarction：缺血性壞死。
- DIC：廣泛微血栓＋出血之徵候群。
- 休克 Shock：全身低灌流與細胞缺氧造成的臨床–病理狀態。
十二、快速複習 Checklist
- 水腫五問：Pc↑？COP↓？通透性↑？淋巴阻塞？鈉水潴留？
- 充血 vs 鬱血鑑別：前者主動流入↑、後者回流障礙且慢性缺氧→纖維化。
- 皮膚出血序列與色變：瘀點 < 紫斑 < 瘀斑/血腫；顏色隨血紅素→膽綠素→膽紅素→含鐵血黃素。
- 止血四步驟：血管收縮→血小板栓→凝血→限制/纖溶；記住vWF–GPIb、GPIIb/IIIa–fibrinogen、t-PA、PAI-1。
- Virchow 三要素背下來並能舉例（AF、AMI 後、DVT、惡性腫瘤）。
- 紅/白梗塞與器官血供/再灌流的對應。
- DIC的實驗室四聯：血小板↓、PT/aPTT↑、纖維蛋白原↓、D-二聚體↑。
- 休克：先行ABC與補體積，感染性加上抗生素與源控，持續器官灌流監測。
